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医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，“以评代审、以评促管”落实公立医院改革政策措施。为持续改进医疗服务质量，使患者和医护人员本身都更加获益。 1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范和流程。共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。 2、医疗文书。 3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录。 根据历年来的医院评审标准来看，评审方式有以下几种：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等。 等级评审不仅是一些“纸上报告”，而是从医院的整体情况和流程来考核。同时还会跟工作人员一起追踪流程。 住院患者追踪，选择住院一周以上的患者，追踪检查对患者从入院到出院的真个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检。追踪内容包括： （1）与相关工作人员一起回顾病历。
（2）回顾该患者评估、诊断、治疗计划制定与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划/方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗。 （3）直接观察对病人的服务。 （4）观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。
（5）观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的规范使用）。 （6）观察感染控制问题。 （7）观察诊治计划执行过程。 （8）讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。 （9）如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 （10）观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角色。 （11）访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在追踪检查中发现的问题。 （12）检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者可访问血库。 （13）检查者还可能抽查2-3份其他额外病历，以确认已确定的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择： ①、相似或同一诊断或检查。 ②、病人即将出院。 ③、同一诊断但不同主管医生。 ④、同一检查但不同地方。 ⑤、同年龄或同性别。 ⑥、住院时间长短。 （14）访谈工作人员。 （15）检查者到达某一病房服务区域，想要访谈的工作人员正好在忙而需要等待时，检查者可能会巡查病房，追踪某一项目，观察治疗、服务等。 本期微课，医管通邀请丽水市中心医院医院纪检委员、外四党支部书记王传光老师来给大家分享《医院等级评审应评实战—之评审办篇》，告诉大家1.等级评审前的准备工作；2.等级评审中的应对工作；3.医院如何迎接等级评审？ 上课时间 2020年9月21日 （星期一）晚 20：00点 准时直播
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