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上周有同事问，瓣膜上的血栓一般是什么性质，笔者一想，诶，这确实是个问题，心源性栓塞也有瓣膜掉过去的不是，要不脑保护器咋这么有前途，遂进行了一番探索。 人工瓣膜血栓形成（Prosthetic valve thrombosis，PVT）是瓣膜置换后一种相对罕见但严重的并发症。机械瓣膜血栓的发生率在0.3-1.3%/患者年，全身性血栓栓塞并发症则更为常见，发生率在0.7-6%/患者年；TAVR术后临床瓣膜血栓的发生率则为0.6-2.8%，采用食道超声检查提示无症状的发生率更高。相比而言，机械瓣多，生物瓣膜的血栓形成要略少一些。一般使用X线（机械瓣）及经胸和食道超声心动图来明确，现在也常使用CT及MRI。（术后随访瓣膜瓣叶活动异常，或不活动，即怀疑；但影像学检查证实相对难一些，一般都是综合考虑） 图1 主动脉人工瓣膜的透视下图像，（A）舒张期，可见右瓣未正确关闭；（B）收缩期，左瓣叶在收缩期正常打开，而右瓣叶与舒张期位置相同 图2 食道超声，（A）舒张期，（B）收缩期，只能见到一个活动小叶 根据Virchow学说，血栓形成的易感因素分为内皮、血流动力学以及止血因素。内皮因素代表假体本身的生物相容性以及假体与缝合区之间的相互作用，组织骨化和内皮化通常需要几周时间才能完成。血流动力学因素则既包括假体的血流动力学，也包括整体心脏的血流动力学状态，局部湍流易导致血液瘀滞和血栓形成。另外，植入物的位置在血栓形成中起了非常重要的作用，譬如二尖瓣PVT的几率比主动脉瓣高2-3倍，尤其是在心功能不全，心输出量少的患者中。中断口服抗凝治疗自然也是血栓形成的重要因素。 图3 瓣膜血栓的形成机制 然而一般情况下，术者们都会更关注随访过程中的影像学表现（小叶运动，HALT、HAM等），而不太在意其的病理性质，所以涉及到血栓性质的研究还真是不太多。与想象中都是新鲜血栓不同，PVT通常是亚急性或慢性现象，血栓通常由具有不同组织度的不同凝块层组成（所以没有病理很难分析）。外科90年代末期的研究即发现，纤维含量丰富的血管翳（Pannus，主要由胶原蛋白和弹性纤维组织组成，二尖瓣发生率高）在机械瓣阻塞中具有高发生率（45-75%），使用经食道超声TEE可进行鉴别。（为什么要区分，血管翳使用溶栓治疗效果并不佳，阻塞病例多需手术治疗~） 图4 左图：食道超声下的二叶瓣房侧软块（大箭头），延伸至左心房壁，提示为血栓（富含红细胞、血小板）；右图：二叶主动脉假体上的软块（小箭头），提示血管翳（富含纤维蛋白成分） 在大部分文章和研究分类中，血管翳其实并不归属于瓣膜血栓中（狗头保命），但本着掉到颅内一样栓塞的原则，笔者下文仍会将其作为心源性栓塞的来源讨论（所以心源性栓塞物一定富含红细胞嘛，未必，可参照后文MR CLEAN最新的亚组研究结果对照着看）。近来CT更多的运用于临床，研究者们也观察到了更多的血管翳，譬如下面这个病例：60岁女性近期心脏骤停，17年前曾接受主动脉瓣生物瓣置换（Carbomedics， 21mm），超声提示跨瓣压差升高并逐渐进展（42-49mmHg），透视下显示小叶运动正常，CT显示如下： 图5 心脏CT显示新月形的低密度组织生长，提示在瓣膜下区域缝合环附近形成了血管翳，最后采用外科切除 再说回血栓，在前文的基础上，那么知道鉴别血栓就需要首先排除血管翳和增生。一些研究提示冬季PVT的发生率增高，可能是由于血浆粘度和冬季纤维蛋白原水平的升高，且血浆纤维蛋白的水平升高与瓣膜血栓形成相关。另一方面，血液与生物瓣膜的接触可能通过复杂的级联促进血栓的形成，首先是血浆蛋白吸收到纤维，随后血小板、白细胞和红细胞粘附，凝血酶生成和补体激活。理想状态下，生物瓣膜最初的纤维蛋白涂层在约3个月的时间内被新生内膜取代，然而理想有时敌不过现实，延迟内皮化、瓣膜移位或扩张后对小叶组织的损害，以及小叶类型的差异（研究提示，猪瓣叶血栓形成风险更高），都可能会影响到表面血栓的性质。此外，醛也是一种致栓剂。（连16%术后亚临床小叶血栓的形成是底物，还是瓣膜血栓的生物学前体，都不太清楚的现在，可能要求已有明确其性质的研究是比较困难） 不过好在急性脑卒中血栓性质的研究仍在如火如荼的进行，譬如我们可以先看一下MR-CLEAN今年刚发表的亚组研究结论，提示心源性栓塞血栓中的红细胞含量低，纤维蛋白含量高（且隐源性与心源性影像学表现类似~）：（当然这里的心源性并非全部瓣膜血栓，而以房颤居多~~然后文中自己也说了这与既往研究结果并不一致）也可以期待下后面美国哈佛主导的多中心取栓后血栓性质的研究结果。 图6 非心源性血栓更易出现高密度征和近端闭塞 图7 非心源性血栓具有更高的血栓衰减HU和更长的血栓长度 还是存在着很多疑问，不过有疑问就有盼头，人生就有了希望，走一步学一步，理一步看一步。今天就聊到这。 参考文献： 1. Nikki Boodt, Kars C.J.Compagne, Bruna G. Dutra, et al. Stroke etiology and thrombus computed tomograophy characteristics in patients with acute ischemic stroke. A MR CLEAN registry substudy. Stroke. 2020;51:1727-1735. 2. Liesbeth Rosseel, Ole De Backer, Lars Sondergaard. Clinical valve thrombosis and subclinical leaflet thrombosis following transcatheter aortic valve replacement: is there a need for a patient-tailored antithrombotic therapy? Front Cardiovasc Med. 2019;6:44. 3. Mi Sun Chung, Dong Hyun Yang, Dae-Hee Kim, et al. Subvalvular pannus formation causing aortic stenosis in patient with a normal prosthetic aortic valve: computed tomography finding. European Heart Journal-Cardiovascular Imaging, Volume 16, Issue 4, April 2015, Page 458. 4. Crystal R. Bonnichsenm, Patricia A. Pellikka. Prosthetic valve thrombus versus pannus. Progress with imaging. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2015;8. |
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