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大陷胸汤漫言 末流郎中 大陷胸汤，出《伤寒论》。是效果良好的威猛之药。中医界有个说法，会用毒药的是高手。 可惜啊，我就不是高手，在运用大陷胸汤方面，还真的经验不够。因此，在这个方面，只能说是“漫言”，有个基本的了解。 原方组成为：大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。 用法：先六升水煮大黄，得药水二升，用此药水纳芒硝煮化，再纳甘遂末，服一升，得快利为度。 其功用为泻热逐水。注意：这个甘遂末是冲服。按仲圣的说法，甘遂粉用了半钱匕的样子。 这个方，主治结胸证。主要表现为心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡小有潮热或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。仲圣在五个条文里提到了这个大陷胸汤，足见其重视程度。 这个方的病机是：邪热与内蕴之水饮结于胸中所致。 所以，由于水热互结，气不得通，轻则心下硬满而痛；重则：心下至少腹硬满而痛不可近，日晡小有潮热，还可见短气烦躁。由于邪热结于胸中，津液敷布受影响，所以上则舌燥口渴，下则肠燥便秘。脉沉紧是邪盛于里而正气不虚之征。如果脉浮滑，则多是小陷胸汤证。很多非体力劳动者，非野外作业者，由于锻炼不够，对痛苦的耐受力很差，临床时不排除患者夸大病情的情况，这个时候，你得认真把脉，仔细判定。要防止患者误导自己。 当然，我们收集证候时也不要马虎，漏了细节，我们极有可能低估病情。这个都要注意。尽量不要误人误己。 在切脉时，要注意：大承气证的脉是沉实，大陷胸汤证的脉是沉紧。沉实和沉紧，老手细心，是可以分的，但是在医者疲倦或环境不够安静的情况下，八成就是个沉而有力的感觉。从前的长辈踏实人多，绝不单恃脉法，径处方治，值得学习。 尤在泾在《伤寒贯珠集》里讲，大承气证和大陷胸汤证最典型的是心下和胃中的区别。他认为胃中讲大小肠。可以参考这个对比原则。大承气专主肠中燥粪，大陷胸则主心下水食。这个老夫子还扯了一大溜文字，讲二汤具体做法的理由。大家可以去原著翻看一下，以求踏实。 仲圣原来讲的这个病由素有水饮内停特质的人，太阳表病不解，医反下之，导致热陷于里，以致于水热互结心下而出现结胸。特别要注意，如果表证未除，而有结胸现象，要细心衡量，不可纯用大陷胸汤，怕治成坏病。 仲圣又讲到，太阳误下，可能出现多种情况，特意把大陷胸汤证和“不结胸，但头汗出，身必发黄”的情况作了区别。对于热结在里的情况进一步探讨，往来寒热，用大柴胡汤，无大热，但头汗出者，用大陷胸汤。又讲了，日晡所小有潮热而不大便的情况。这一系列的对比解读，就把大陷胸汤和大柴胡大承气汤证区别开来了。这就给我们认证带来了方便。 仲圣的方，药量很大。在当代，一般是大黄十克，芒硝十克，甘遂末一克，是这个比例。 说实话，大陷胸汤，我还真没有用过。或许是我认证功夫不够，或许是我临证不够丰富的缘故。 甘遂的威力，我见过。有个武术家被人请去教武术，徒弟父亲感冒后暴食，便秘，心下硬痛。这个老头胆子够大，就荒野里挖了生甘遂，大如小指许，水煎顿服，患者下秽物若干，无比宽快，岂料，次日患者泄利无数，萎靡无神，幸喜禀赋甚强，不致于死。老中医李老去了，命母鸡汤煎仙鹤草若干，频频呷之，又处一甘润剂安之，乃得无事。当时我年少无知，但甘遂的威猛是见识了。这是给前辈跑腿的妙处。 至于大陷胸丸，目前使用的多是前辈改良过的，大黄250克，葶苈子（捣熬）175克，芒硝175克，甘遂30克，白蜜250克，杏仁175克（熬黑），以半斤蜂蜜丸之，每服5-10克，温开水送服。 它峻药缓攻。也治结胸，主胸中硬满而痛，项强如柔痉状者，柔痉的概念可网上查，或翻看《金匮要略》。 按照后世的书面说法，大黄芒硝葶苈子杏仁甘遂，计重一斤多，用半斤蜂蜜，绝对做不出丸子来，有点纸上文章的感觉，不太合于实践。当然，想办法加点蜜做出来就行了。重要的是我们要明白其原理，不是纠缠不休。 这个大陷胸汤证，在当代，很像夹水的胸膜炎症，肿块疼痛有热实候的情况，比如，急性胸腹膜炎，胰腺炎，癌肿等。似乎可作临证参考。个人认为心下硬痛，燥渴，便秘，脉沉紧为眼目就可以了。 古人传下的猛剂，有非凡的功力，用对了，是很好的。我们在学习和实践中很有必要去研究使用。杜月笙有句话，生虎尤可近，熟人不可亲。他的话褒贬不一，但借说中医，倒甚合适。猛剂慎用，是可以建功的，而平剂妄为，也有坏事的，比如补中益气汤，你用得不对，也怕提脱。 我曾经问过北方的一个前辈，前辈谆谆告诫，北人体质，如果用汤，甘遂末用一克比较好。南人体质，大约一半到三分之二的样子。地域体质的区别，用药分量也要斟酌。南人剂量用于北人，多是太轻了，北人药量用于南人，则药力太猛。 好，就扯到这里。 末流郎中谨上 本公众号历史消息查阅方法： |
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