治肩不碰肩，你信吗？

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病例

时间：2020年9月11日

地点：广州中医药大学深圳医院特需门诊

患者：王某，女，50岁；

主诉：右肩疼痛、活动受限3个月。

现病史：3个月前无明显诱因出现右肩疼痛、活动受限。经治无效（具体不详），经患者介绍来诊。

现症：右肩疼痛、活动受限。

查体：右肩前屈、后伸正常，外展90度，右侧Hawkins-Kenney撞击试验（+）；右侧后斜角肌紧张，压痛（+）。

影像：

诊断：肩峰撞击综合征。

治疗：手法松解后斜角肌。

结果：一次而愈，疼痛消失，肩关节活动范围如常。

回访：至今无反复。

讨论

患者肩外展受限、Hawkins-Kenney撞击试验阳性，余活动正常，排除肩关节周围炎，诊断为肩峰撞击综合征。肩峰撞击综合征为肩肱节律异常所致疾病，外展时肱骨头滚动大于滑动，肱骨与肩峰发生撞击损伤滑囊、肩袖等组织，继而引发疼痛及活动受限。肩肱节律异常与肩关节周围肌肉紧张、肩胛骨位置及肩胛胸壁关节运动异常相关。肩胛骨位置及肩胛胸壁关节运动与胸廓的位置和形态相关。后斜角肌附着于第二肋外侧面，其紧张时可牵拉第二肋骨上抬，甚至引起胸廓倾斜及胸椎侧弯。手法松解后斜角肌，第二肋回到原位，胸廓归位且形态恢复正常，肩胛骨运动轨道恢复如初，肩胛胸壁关节运动如常，肩胛骨回位，肩关节运动时肩肱节律正常，上抬时肱骨不再撞击肩峰，故疼痛得解，外展不再受限。

相关解剖：

肩峰撞击综合症（subacrominal impingement syndrome,SIS）又称为肩峰下疼痛综合征，游泳肩等，是指肩部前屈，外展活动时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，致使肩峰下间隙内的软组织发生无菌性炎症而引起的一种慢性疼痛综合征。

肩胛胸壁关节：又名肩胛胸廓关节，该关节不是一个真正的关节，因为肩胛骨与胸壁之间无骨性连接，肩胛骨是在胸壁上滑动运动的。

后斜角肌：起于c5—c7横突后结节，止于第二肋外面。

Hawkins-Kenney撞击试验：检查者直立，将患者手臂前屈90°，然后强制向内侧旋转肩部，如果出现疼痛为阳性。 

                            

图片出自：马吉, 罗卓荆, 丁坦. 骨科检查评估[M]. 人民军医出版社, 2007.

肩肱节律：肩胛胸壁关节与肩关节的肌肉相互协同，完成常见动作。这种协调运动称为肩肱节律。肩关节在180°的外展中，肱骨和肩胛骨运动角度的比率大约为2：1，即盂肱关节的外展角度为120°，肩胛胸关节为60°。肩肱节律也会存在一些个体差异，但是总体分为三个阶段。

作者：齐伟 胡哲