【原】髋臼翻修的“杯中杯”技术（Cup-in-cup）

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 前 言

    髋臼翻修成功的关键是要获得臼杯与残余宿主骨的稳定固定。残余的可支撑骨量对髋臼翻修的成功起着重要的作用。Paprosky分型是确定髋臼骨丢失的位置和程度最常用的分型系统。

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 髋臼骨缺损的Paprosky分型

（详见骨视新野2019-10-27公众号文章“髋臼骨缺损的Paprosky分型及其翻修处理原则”）。

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 髋臼翻修的术前计划

     常见的髋臼翻修措施包括:换衬、提高旋转中心、椭圆杯、骨小梁重建杯及垫块、双极杯、结构性植骨、骨水泥杯、非骨水泥杯（包括超大杯 Jumbo cup）、髋臼加强材料（如Cage）、骨小梁金属杯笼等。

     最佳治疗方案取决于髋臼不连续（Discontinuity）的程度、可用骨量及实现与宿主骨稳定固定的可能性。术前、术中准确评估骨缺损，并根据骨缺损的评估，选择合适的髋臼翻修方法；通过合适的技术获得假体的初始稳定性，如精确植骨等；以及假体的稳定固定是获得髋臼翻修手术所必须的（术前计划流程如下图示）。

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 打压植骨技术

    髋臼骨缺损最常用的修复方法是打压植骨技术（Impaction Grafting）（如下图示）。

   下文回顾性分析了165例(181髋)行打压植骨髋臼翻修的病例。其中Paprosky IIIa共98髋；IIIb共83髋。结果发现，IIIa型超过8年的假体存活率为84%；IIIb型为82%；12髋再次翻修；17髋有植骨吸收现象。但IIIa和IIIb型的臼杯都恢复到了近似的解剖位置。

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“Cup-in-cup”技术

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概 述

   严重的髋臼上、内侧骨缺损在髋关节翻修中常用超大杯（Jumbo ，66 mm)及增强钽块、重建钛网，或者杯-网（cup-cage）技术解决[Thomas J.，2012]。当术前计划提示前述这些技术可能难以重建垂直及水平偏心距（偏心距重建失败则可能导致撞击、下肢不等长、外展无力及脱位等风险），则可选择“杯中杯”（cup-in-cup/cup-on-cup）技术重建旋转中心。

   “杯中杯”技术是利用内侧残留的可支撑宿主骨压配一多孔钽杯重建巨大骨缺损，再以此钽杯为基础安放计划的骨水泥臼杯，钽杯的直径需依据术前计划能重建垂直、水平偏心距[Thomas J ，2012]。

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手术指征

• 适应症

•  严重的髋臼内侧骨缺损(Paprosky IIc) 

• 严重的髋臼上、内侧骨缺损 (Paprosky IIIa, IIIb),

• 严重的髋臼上方骨缺损(Paprosky IIIa, IIIb) ，无法用传统方法重建偏心距。 

• 禁忌症

• 可用传统方法重建髋臼骨缺损者。
  

• 残留骨量不足以使钽杯在内侧获得稳定的压配者（需50%以上的宿主骨接触）。

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  技术要点

• 入路：后外侧。

• 术中再次评估：外侧没有足够的宿主骨以达到假体接近解剖位置的安放；也无法达到足够的巨杯（加或不加垫块）稳定性；同时，内侧有足够支撑钽杯的宿主骨。

• 在锉之前，先将术前计划使用的cup-in-cup组件试模（包括一个较大的内侧臼杯试模和一个较小的外侧臼杯和内衬试模）放入，小心复位髋关节进行观察、比划。

• 对IIc 、 IIIa型骨缺损，进行逐级锉磨，异体颗粒骨充填腔隙性骨缺损。直接打入多空钽Jumbo 杯。
  

• 对IIIB型骨缺损，用小4mm的臼锉后打入多孔杯。

• 确保臼杯获得初始稳定性（取除手柄时假体保持在打入原位没有移动）。

• 拧入固定螺钉。

• 放入小号髋臼假体及衬垫试模检查软组织紧张程度、坐骨神经张力及判断假体相对位置（Ranawat 三角法）。

• 用骨水泥植入第二杯（一般小6 -10 mm ）。

• 术后，嘱患者使用助行器，第一个12周内部分负重10%；第二个12周内部分负重50%；然后逐渐过渡到完全负重。

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病 例
Case 1: Paprosky IIIb

   男性，78岁。因右髋部骨折，于25年前行右髋THA。入院前半年开始出现右髋部疼痛、活动受限，加重1月。影像资料提示假体松动、移位；股骨侧及髋臼侧严重骨缺损（Paprosky IIIb ）。

CT提示假体周围骨溶解、骨缺损严重

   完善术前常规检查后，择期行翻修术：髋臼侧以cup-in-cup技术翻修；股骨侧以水泥柄翻修。

术后X光片

术后CT

Case 2: Paprosky IIc

Case 3: Paprosky IIIa

Case 4:Paprosky IIIb