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周 锦，高 娉，马 宁 曹丹丹，谢 颖，曹雯雯 周美琪，员美娜，杨 慧 张 雷，丁树荣 河北医科大学公共卫生学院 河北医科大学第一医院营养科 河北医科大学第二医院消化科 目的：应用欧洲营养筛查方法（NRS2002）分析住院患者营养风险，并探讨营养支持的效果和合理性。 方法：选取694例住院患者采用NRS2002进行营养风险调查，依据患者是否接受营养支持和营养支持的类型，分析营养支持对患者临床结局的影响。 结果：在694例住院患者中，营养不良率和营养风险发生率分别为为14.0%和27.5%。有营养风险的患者并发症的发生率显著高于无营养风险的患者（P＜0.01）。有营养问题的患者中接受营养支持者占总支持人数的81.7%，而无营养风险的患者中接受营养支持者占总支持人数的18.3%。在营养风险患者中，给予营养支持者并发症的发生率明显减少，缩短了住院时间。在营养风险患者中，肠内营养（EN）患者并发症的发生率也明显低于接受肠外营养（PN）者。 结论：采用NRS2002对住院患者营养风险和营养支持率的调查，可有效地鉴别住院患者的营养风险，并为营养支持提供依据。 通讯作者：丁树荣（dingsr66@sina.com） 原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(1):13-17. 近年来，住院患者的营养不良和营养风险问题引发广泛的关注。住院患者的营养不良问题以及营养风险问题常会引发诸多不利的临床结局，包括增加病死率和并发症患病率，延长住院时间以及增加住院费用【1】。有研究显示，住院患者的营养不良发生率约为20%～50%【2】，营养风险患者比例约为30%～50%【3】，临床各科室间患者风险水平分布不均，且研究使用的方法学不统一。 关注患者的营养风险问题，目的在于研究营养因素导致个体不良临床结局的可能性。近年来的研究显示，对已有或可能存在营养风险患者进行营养支持可以改善临床结局。然而，在住院期间接受营养支持的患者数量却不足全部住院患者数的5%。患者的营养状况在住院期间未得到有效改善，患者体重还将会进一步流失【4】，不仅不利于疾病的治疗，而且还对疾病的恢复产生不利影响。若能发现住院患者存在营养风险并给予营养支持，使这类患者从营养支持中获益，对改善患者的临床结局，减少并发症的发生将有重要的意义【5】。 营养风险筛查是诊断患者营养问题的重要手段，也是判定其是否需要营养疗法的基本前提。我们采用欧洲营养筛查方法2002（NRS2002）是以循证医学为基础，为欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）所推荐的筛查工具【6】，也被中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）所认可【7】。结合中国人体重指数（BMI），旨在对患者营养风险水平进行判定。NRS2002既包含了疾病严重程度评价，还包含营养指标，以反映由疾病增加的营养代谢需求。我们采用NRS2002方法对住院患者营养风险状况进行调查，为合理进行营养支持，改善患者的临床结局提供依据。 1 资料和方法 1.1 一般资料：选取河北医科大学第一医院2014年6月至2015年3月收治的住院患者694例，其中男381例，女313例，平均年龄为54.29±15.27岁。涉及心内科、呼吸内科、消化内科、普通外科和烧伤科。患者纳入标准：①住院时间＞1d；②年龄为18～90岁；③神志清楚；④知情同意。剔除标准：①住院时间＜1d；②年龄＜18或＞90岁；③诊断为恶性肿瘤；④昏迷、姑息治疗或无能力回答问卷的患者。本研究通过河北医科大学伦理委员会审批。 1.2 调查方法：①研究方法为前瞻性队列研究，患者入院48h筛查营养风险，测量身高和体重。询问并记录患者的疾病严重程度，近期1～3个月体重的变化和1周内饮食情况。对不能站立，有严重水肿、胸腔积液和腹水的患者，采用血清清蛋白（ALB）＜35g/L水平评估为营养不良【8】。②体重指数（BMI）选用WHO为亚洲成年人设定标准，＜18.5为营养不良，18.5～24为正常体重，≥24为超重【9】。③体重降低＞5%为可能存在营养风险。④记录患者并发症的发生情况。患者营养风险评估采用NRS2002方法。根据疾病严重程度（0～3分）、营养状况（0～3分）和年龄（0～1分），共计总分＜3为无营养风险，≥3分为存在营养风险。 1.3 营养疗法：在明确患者营养状况和营养风险后，根据营养风险评定结果，由管床医师和营养医师制订营养支持方案，记录患者接受营养支持的情况。营养支持途径有肠内营养（EN）和肠外营养（PN）。EN为经口服或管饲补充营养液，PN则为输注全营养混合液由静脉补充营养。给予10kcal/kg/d热量供给＞3d者视为营养支持。 1.4 并发症分级：依据Dindo等【10】提出的并发症分类方法，根据患者是否需要处理以及需要何种程度的处理，将并发症分为5级，即一级为轻微并发症，无需特殊处理者；二级为并发症需用药物、输血、理疗或营养支持等措施者；三级为并发症需用介入、内镜、手术或其他方式处理者；四级为并发症需入住ICU者；五级为并发症导致死亡者。 1.5 统计学方法：数据采用SPSS19.0软件进行分析，行正态分布检验。正态分布计量资料用x±s表示，行t检验。非正态分布计量资料用中位数（25%～75%百分位）表示，行非参数检验。计数资料用构成比或率表示，行卡方χ²检验。多因素逻辑回归分析并发症发生的相关因素。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。 2 结果 2.1 一般情况：共计694例住院患者参与研究。在694例患者中，97例（14.0%）患者营养不良，191例（27.5%）存在营养风险。营养风险发生率最高的为呼吸内科和消化内科。内科科室患者营养风险为26.7%（71/266），外科患者营养风险为28.0%（120/428）。不同科室间患者营养风险发生率差异有显著性统计学意义（χ²=73.015，P＜0.01）。患者BMI为23.48±3.27，入院前平均体重降低2.6kg（范围1.2～4.8kg）。188例患者饮食减少超过平时50%，占全部患者数27.1%。314例患者近期出现≥5%的体重丢失，占全部患者数45.2%。患者分布于心脏内科、呼吸内科、消化内科、普通外科和烧伤科，见表1。在694例患者中，89例（12.8%）出现并发症，其中感染37例（41.6%），消化道梗阻21例（23.6%），术后出血14例（15.7%），多器官功能障碍10例（11.2%），死亡3例（3.4%），其他11例（12.4%）。 表1 各科室营养风险患者评分情况 2.2 营养风险筛查及对临床结局的影响 2.2.1 营养风险筛查情况：本研究694例患者中，≥70岁患者营养风险发生率明显高于＜70岁的患者，差异有显著性统计学意义（P＜0.000）。近期饮食摄入量减少≥50%的患者明显高于＜50%的患者，差异有显著性统计学意义（P=0.011）。患者近期体重降低与无明显体重变化的患者相比营养风险率更高，差异有显著性统计学意义（P=0.005），见表2。 表2 住院患者营养风险筛查情况比较 2.2.2 并发症的发生率：有营养风险患者并发症的发生率明显高于无营养风险的患者，差异有显著性统计学意义（P＜0.000）。在内科和外科有营养的风险患者中，并发症的发生率均高于无营养风险的患者，且差异有显著性统计学意义（P＜0.000，P＜0.004），见表3。 表3 不同科室有无营养风险患者并发症发生率的比较 2.2.3 住院时间：在研究中，患者平均住院时间为11.2±5.8d。存在营养风险的患者平均住院天数（15.4±9.2d）明显长于无营养风险的患者（9.6±4.3d），差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。而内科与外科的患者，无论有无营养风险存在，平均住院时间均无显著性差异（P＞0.05）。 2.3 营养支持情况及对临床结局的影响：在694例住院患者中，153例（22.0%）接受营养支持，其中包括125例（81.7%）有营养风险的患者和28例（18.3%）无营养风险的患者。根据患者营养支持的途径，又分为65例EN支持和88例PN支持，EN与PN比为1∶1.35。营养支持对住院患者并发症发生率情况见表4。 表4 营养支持对住院患者并发症发生率的影响 2.4 并发症相关因素的逻辑回归分析：采用多因素非条件逻辑回归分析的方法，排除混杂因素后，分析影响营养风险患者并发症发生的因素，以年龄（≥70岁或＜70岁）、性别（男或女）、存在营养风险（是或否）、疾病严重程度评分、营养状况评分、NRS评分（≥3分或＜3分）为自变量，以是否发生并发生为因变量，进行逻辑回归分析，选择逐步似然比前进回归分析方法，纳入标准为0.05，剔除标准为0.10。将营养并发症可能发生率的因素带入模型分析，结果显示，疾病严重程度和NRS2002评分是危险因素（P=0.035，P=0.001），营养支持为保护因素（P=0.001），见表5。无营养风险组患者，多因素分析结果未发现显著影响并发症发生率的因素。 表5 营养风险患者并发症发生率多因素分析 3 讨论 本研究住院患者的营养风险发生率为27.5%，接近于近年的报道【11】。不同类型疾病对患者营养风险影响的程度不同。内科和外科有营养风险的住院患者，均表现出临床不良结局可能性更高。我院患者来源较广，一部分患者病情较重，由于长时间疾病的消耗，BMI下降明显，使营养风险进一步增加。其中以呼吸科的患者高营养风险比例最大。另外，日常摄入量减少＞50%者，与无明显饮食摄入量变化的患者相比，存在营养风险的可能性更高。营养摄入不足是住院患者普遍存在的问题，也是造成患者出现高营养风险的原因之一。 在本研究中，体重降低患者的营养风险明显高于体重无明显变化的患者。不自主的体重降低，对患者生理功能起到很多负面影响，特别是3个月内体重降低≥5%的患者。某些研究中采用体重降低作为筛查营养风险的一个独立指标，但是否可单独依靠这一指标判定患者的营养风险，还需在今后的研究中进一步论证。饮食摄入减少或体重降低在进行营养风险评估时，也存在一定的局限性，如近期1～3个月体重下降情况，由于时间间隔较长，患者回忆不准确，也可能在住院过程中的不同阶段，影响数据收集。所以，应对患者进行多次的营养风险筛查，以动态观察患者的营养状况。高年龄组患者存在营养风险明显高于低年龄组。老年住院患者由于各器官和各系统的功能随着年龄的增长逐步退化，营养摄入、吸收和利用的水平均下降，都会增加营养风险的可能性。 部分患者的BMI虽处于正常范围，但NRS2002营养风险筛查仍提示患者存在高营养风险，表明患者在住院过程中仍会随着饮食和代谢率的改变或疾病的影响产生营养风险。另外，本研究中肥胖和超重的患者也占到一定比例，这类患者的营养失衡，成为住院患者新的营养问题。因此，在住院患者营养风险筛查中，不仅要关注营养缺乏的患者，而且还要关注肥胖患者可能存在的其他营养问题，结合多种评价指标综合筛查。 住院患者的营养支持在临床工作中虽已开展，但规范应用仍比较有限。本研究中22.0%的患者接受了营养支持，包括5.6%的无营养风险组患者和65.4%的营养风险组患者。与疾病治疗相比，营养支持的关注度较低，患者依从性差【12-13】。营养支持工作需要加强。 营养风险筛查是临床营养支持的一个重要前提，因为营养支持并非对所有住院的患者都有益。只有对有营养风险的患者接受营养支持后，营养风险的发生率明显降低，住院时间缩短。而对无营养风险的患者给予营养支持后，并发症的发生率并无明显变化。可见，未发生营养风险的患者接受营养支持对改善临床结局效果有限。 在营养风险组的患者中，EN优于PN支持。EN并发症的发生率低于PN患者。PN支持对严重营养不良的患者有效，但可能会增加正常或较低营养风险患者并发症的发生率【14】。而对无营养风险的患者，EN与PN支持均对改善患者的临床结局并无显著作用【15】。因此，在筛查患者营养风险时，应全面考虑患者的实际情况。由于EN可有效维护肠道黏膜屏障，减少细菌移位【16】，对不能正常进食，但小肠功能完整的患者，应首选EN。 本研究对住院患者的年龄、疾病等与并发症发生率的关系，认为营养支持是营养风险患者并发症的保护因素，而疾病严重程度和营养风险则是并发症发生的不利因素，随着疾病严重程度和NRS2002总评分的增加，患者并发症发生的可能性也会增加。依据患者存在的风险给予营养干预，可改善疾病的结局，减少并发症的发生率，验证了营养支持可改善临床结局，同时也印证了营养风险与患者并发症发生的相关性。 通过研究得出，石家庄市医院住院患者中，存在一定比例的患者有营养风险。住院患者营养风险筛查对预测临床结局有一定意义。营养支持对有营养风险的患者，可明显降低并发症的发生率，而对无营养风险的患者来说受益不明显。营养支持有助于降低营养风险患者并发症的发生率，而疾病程度越严重，NRS2002评分越高，越易导致并发症的发生。因此，对住院患者存在的营养风险，要进行营养筛查，根据存在的营养风险给予合理的营养支持，减少并发症的发生，改善患者的临床结局。 参考文献
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