让人纠结的MDS-EB和aCML

        MDS-EB与MDS/MPN中aCML在诊断与鉴别诊断时，非常困难，一般我们认为MDS血细胞减少较多见。而MDS/MPN中的aCML，因其既有MDS特征，又有MPN特征，因此血细胞增多者多见。当然要结合临床，细胞遗传学和分子生物学综合判定。

病例提供者：王琰 江苏省人民医院血液科

病例整理者：张姝 江苏省靖江市人民医院检验科

审校：张建富 江苏省人民医院血液科

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生化检查

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专家组评析

细胞形态专家组 张建富

      患者，男，61岁，因发热、盗汗伴全是乏力就诊。体温高达39.8℃。当地治疗无效。后转入淮安市某肿瘤医院就诊，其实该患者病史非常简单，就是发热待查，外周血常规示：白细胞总数增高，贫血，血小板正常。体格检查未及肝脾淋巴结肿大。
      当地医院骨髓穿刺示：骨髓增生明显活跃，骨髓中原始粒细胞占16%。同学们看，仅凭这一点，即原始细胞比例，什么外周血白细胞总数、外周血细胞形态、骨髓中原始细胞比例（当然不能大于等于20.0%）和细胞形态变化等都显的苍白无力了，即不要考虑了。只要你能证明外周血原始细胞16%，且能证明该原始细胞为髓系，怎么证明为髓系呢？用POX加以证实，只要你敢肯定，那就只有一个诊断，即MDS-EB-2。但你必须注意：外周血常规中单核细胞的绝对值大于了1.0*10⁹/L，按WHO2008，应考虑MDS/MPN中的CMML-2，为何？因2008WHO关于CMML诊断标准中，只强调了外周血单核细胞绝对值，只要绝对值大于等于1.0*10⁹/L既可诊断，没提也没说单核细胞的比例要达多少。
但2016WHO关于CMML的诊断标准中，除要求绝对值外，还要求比例。即单核细胞比例必须大于等于10%。因此，根据2016WHO，该患者就无法诊断CMML。

        那么我们在临床上遇到外周血白细胞总数增高患者将如何思考呢？
      1.类白血病反应：类白血病反应，临床有发热，白细胞总数增高，可有核左移，胞质中可见中毒颗粒及空泡变性，绝不见病态粒细胞。因此，该患者不是类白血病反应。

      2.是不是MPN中某个亚型呢？CML，CML患者外周血白细胞总数增高，有核左移，关键的是CML患者外周血和骨髓中易见嗜碱粒细胞，中晚幼粒无病态造血现象，CML属于有效造血。因此，该患者也不考虑CML。同样，CNL也不考虑，因CNL也无病态造血现象。其他如CEL、PV、ET和IMF等也不要考虑之列。
      3.MDS/MPN，外周血白细胞总数增高，有核左移，有病态造血现象，原始细胞比例小于10%，我们必须考虑MDS/MPN中的某一个亚型，比如，aCML、CMML、JMML和MDS/MPN-U。该患者原始粒细胞有那么高吗？我们分类外周血原始细胞仅占4.0%。骨髓中原始细胞也只有1.6%。因此，MDS-EB-2无法诊断。外周血单核细胞比例及绝对值也不符合CMML诊断，JMML更不在考虑范围，因患者为老年。那只有aCML了，我们也和同学们一样诊断了aCML。

      4.但，同学们有没有想，该患者未及脾肿大，B超也无脾肿大。MPN和MDS/MPN患者往往有脾肿大，而MDS患者少有脾肿大。因此，诊断aCML也不完全靠谱。这个诊断是我们的惯性思维导致的，什么惯性呢？就是当看到外周血白细胞总数增高，原始细胞比例不大于10%，有粒系病态造血现象者，我们总是考虑MDS/MPN中的某一个亚型，我们当时也诊断了aCML。

      5.我们为何不想MDS呢？当然还是该患者外周血白细胞总数增高惹的祸，后来想想不完全对。虽然患者外周血白细胞总数增高，但无脾脏肿大，且外周血原始细胞比例4.0%，我们为何不想MDS-EB-1呢？在MDS诊断标准中有一备注，即外周血原始细胞在2.0%～4.0%者，就是骨髓中原始细胞比例不达5.0%，也可诊断MDS-EB-1。就是说我们怎么不考虑呢？MDS-EB也可以白细胞总数增高呀，只是要排除CMML就可以了，诊断要当心呀！

      6.当外周血白细胞总数增高，原始细胞小于10.0%，有粒系病态造血现象，患者有脾肿大者，考虑MDS/MPN。无脾肿大者考虑MDS-EB-1或MDS-EB-2。
 总之，该患者诊断还是比较困难的。

细胞遗传诊断组郭睿

        该患者做了染色体核型分析和FISH检查。其中FISH检查做的是BCR/ABL融合基因探针，检查结果为0/300，即为阴性，该阴性结果说明该患者不是CML。
        染色体结果则出现了5q-，+8，-12，13q-，10q-等多种异常，属于复杂核型。（复杂核型一般定义为同时存在≥3个无关的染色体异常，见于20%的原发性MDS，而在治疗相关性MDS患者中可高达90%），这些异常常见于MDS，MPN或MDS/MPN三种类型的疾病。之前有一次病例讨论我们介绍过MDS/MPN的细胞遗传学特点，MDS/MPN包括CMML，aCML，JMML、MDS/MPN-RS-T和MDS/MPN-U，常见的染色体异常类似于MDS，最常见的异常为+8和-7/7q-。-5/5q-的发生率明显低于典型MDS。综上所述，从细胞遗传学的角度上看，很难通过染色体核型分析和判断该患者属于MDS、MPN，还是MDS/MPN。
本患者染色体核型分析只能排除CML，以及明确其有异常克隆的存在，且为复杂核型。我们需要结合骨髓形态学检查、分子生物等来进一步明确诊断。

分子生物诊断组乔纯

    该患者BCR-ABL融合基因阴性，JAK2﹑MPL和CALR突变检测阴性。BCR-ABL融合基因阴性可以排除CML。在PV﹑ET和PMF中，JAK2﹑MPL和CALR突变检测阳性可覆盖约80-90%的患者，而该患者JAK2﹑MPL和CALR突变检测阴性如其他特点不支持诊断则考虑MPN的可能性小。

        在aCML中，约三分之一的患者伴有CSF3R突变，还会伴有ASXL1﹑TET2﹑ NRAS﹑SETBP1﹑RUNX1﹑ETNK1和PTPN11等突变，而罕有JAK2和CALR突变。60%的患者会伴有一种以上的突变，36%的患者会同时伴有3种以上的突变。有研究表明，TET2 突变可以作为aCML不良预后的独立因子。诊断aCML不仅要排除BCR-ABL阳性的CML，还要排除PV﹑ET和PMF在加速期出现中性粒细胞增加的表现。aCML的中性粒细胞增多伴前体细胞增加，病态造血显著，因此还需与MDS相鉴别。通过二代测序技术对多种基因突变进行筛查，从基因突变的角度对疾病的特点进行研究。

病例提供者

王琰，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业，本科学历，技师。2012年至今于江苏省人民医院血液科实验室从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于江苏省靖江市人民医院检验科。2012年至2015年参加四川大学华西医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。