谁才是痛风的一线用药？20年ACR指南 VS 16年中国指南！| 指南时间

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指南在手，再也不怕痛风啦！

2020年12月12日，中国医师协会风湿免疫科医师分会年会于北京举办，中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科戴冽教授讲解了《国际与我国痛风指南的解读与比较》，小编为大家整理一番，一睹为快吧！

痛风患者超过4千万，这个数据真吓人！

大会伊始，戴冽教授首先介绍了痛风的流行病学特点，在2017年，全球患病人数超过4千万，每年发病超过7百万，我国痛风患者约1600万，男性高于女性，高龄患病率增加。

患病率和发病率在全球呈现上升趋势，在不同国家的患病率介于＜1%至6.8%之间，肥胖和合并症是痛风重要的危险因素，也是痛风患病率和发病率升高的重要驱动因素。

再不减肥可不行了！

戴冽教授介绍了有关痛风的危险因素：

1、饮食

危险因素：红肉、海鲜、果糖、含糖饮料、酒精。

保护因素：低脂酸奶、咖啡、维生素C、得舒（DASH）饮食、全素食。

2、研究人员纳入16760人的Meta发现，63种饮食因素加起来导致血尿酸变异度只有0.3%,而基因多态性可以解释23.9%，基因和饮食对血尿酸的影响程度仍有争议，但可以肯定的是，超重或肥胖对血尿酸变异度（44%）的影响超过任何一种饮食因素。身体质量指数（BMI)≥30kg/m²者痛风的风险是＜30kg/m²的2.24倍，通过一些手段，如减重手术，可降低痛风的危险性40%。

3、除了与胰岛素抵抗相关的高血糖、高血脂、高血压，近年来痛风领域新发现了一些合并症，外周血管疾病、心房颤动、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、勃起功能障碍、深静脉血栓。

两大指南在手，诊治痛风有办法！

痛风的管理仍然不尽如人意，只有不到一半的患者服用降尿酸药物，患者对降尿酸治疗的依从性很差，治疗中断率高，所以国内外不断推出指南，中华医学病风湿病学会于2016年推出中国痛风诊治指南，并发表于中华内科杂志。2020年美国风湿病学会（ACR）发布了痛风诊治指南。

戴冽教授说今天从2020ACR指南来看2016中国痛风指南能否经得起考验，而今天的重点将是着重于治疗方面。

1

痛风急性发作治疗推荐

2016中国痛风指南：

推荐4：痛风急性发作推荐及早（一般应在24h内）进行抗炎止痛治疗（2B）。

推荐5：痛风急性发作期，推荐首先使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解症状（1B）。

推荐6：痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者应该单独使用低剂量秋水仙碱（2B）。

推荐7：痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似。

2020ACR推荐：

1、应基于病人临床特点和基础疾病情况选择抗炎药物，一线用药包括NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素（口服、关节腔注射或肌肉注射）。

2、如果选择使用秋水仙碱，强烈推荐选择低剂量秋水仙碱，而不是大剂量秋水仙碱。

3、白介素-1（IL-1）拮抗剂（阿那白滞素）仅限于以上一线抗炎药物不耐受或者有禁忌症的患者。

4、对于已经使用抗炎治疗的痛风患者，条件推荐可以使用冰敷治疗。

两大指南相同与不同

相同：

1、药物选择包括NSAIDs、秋水仙碱或糖皮质激素（口服、关节腔注射或肌肉注射）。

2、均推荐小剂量秋水仙碱。

不同：

1、我国指南考虑糖皮质激素的不良反应及滥用的现状，推荐一线药为NSAIDs，ACR指南三类药物地位相似。

2、IL-1拮抗剂到目前国内还没有上市，故2016年中国痛风指南未提到IL-6。

2

降尿酸药物治疗

2016中国痛风指南：

推荐8：对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）。

解读：

1、降尿酸治疗的目的是预防痛风关节炎的复发和痛风石的形成，帮助痛风石溶解，将患者血尿酸水平稳定控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，有助于缓解症状，控制病情。                                                                                                  

2、我国无相关临床证据。                                                             

2020ACR指南：

强烈推荐：痛风引起的放射学破坏、频繁发作（＞2次/年）、存在痛风石。

条件推荐：非频繁发作（以往曾发作一次以上痛风，但发作频次＜2次/年）。                        

第一次发作伴以下情况之一：慢性肾脏病3期以上、血尿酸＞9mg/dl、存在泌尿系结石。

条件反对：无症状高尿酸血症进行药物将尿酸治疗。

 我国指南与ACR降尿酸治疗的目标值有不同吗？

2016中国痛风指南药物推荐：

推荐9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）。

解读：

1、对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。

2、对刺激尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者，苯溴马隆在安全性和有效性方面优于丙磺舒。

3、别嘌醇和苯溴马隆均从小计量开始。

4、未提及HLA-B*5801检测。

5、我国无相关临床证据。

2020ACR指南药物推荐：

强烈推荐：别嘌醇作为一线药物，慢性肾脏病3期以上者，选择黄嘌呤氧化酶抑制剂-别嘌醇或非布司他，而不选择促尿酸排泄药物（丙磺舒）。

强烈反对：选择重组的聚乙二醇重组尿酸氧化酶作为一线用药。

条件推荐：非裔美国人或亚洲人检测HLA-B58*01。

条件反对：所有痛风患者检测HLA-B58*01。

我国指南与ACR降尿酸药物不同：

为什么美国仅仅把别嘌醇作为一线用药，而非布司他不是一线用药呢？戴冽教授解释说是因为以下对非布司他的心血管研究所导致的：

1、CARES研究：试验主要终点不是血尿酸水平，而是心脑血管事件：患者首次出现任何心脑血管事件与别嘌醇组无明显差别，但次要终点，心血管死亡和全因死亡率非布司他组明显增高，故FDA给非布司他黑框警告，关注心血管风险。

2、FAST研究：终点观察心血管事件，发现非布司他死亡率并不比别嘌醇差。

 

那对于合并慢性肾脏病降尿酸药物如何选择呢？

预防痛风发作同样重要

我国指南建议使用秋水仙碱预防急性关节炎复发，2020ACR建议根据患者情况选择秋水仙碱、低剂量NSAIDs或激素。秋水仙碱除了预防痛风的急性发作，有研究发现其可降低心血管事件，而且与他汀类药物使用时不会增加不良反应。痛风患者合并有心血管疾病时，可鼓励病人服用秋水仙碱。

总结

2016年我国痛风指南总体上与2020ACR痛风指南相似，但是应用国外指南时应结合我国患者具体情况。今年多个高级别证据的临床研究发布，我国痛风指南有待更新，吸纳新的循证医学证据。

本文首发丨医学界风湿与肾病频道

本文作者丨卷卷

本文点评 | 陈新鹏 副主任医师

责任编辑丨风禾  卡带

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