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心血管系统疾病本身具有发病原因多、并发症多、用药周期长且患者多为老年人等特征，在心血管系统疾病的治疗过程中，临床药物的合理使用就显得尤为重要。在心血管系统疾病中，高血压和冠心病是发病率最高的疾病，且需要长期治疗和预防，属于慢性病管理范畴，而抗心律失常药的作用机制复杂，用药种类达数十种之多，故选择高血压、冠心病及心律失常作为心血管系统疾病处方审核的介绍重点。根据《医疗机构处方审核规范》《北京医疗机构处方专项点评指南（试行）》等文件的指导，对心血管系统疾病处方进行审核，列举以下案例和解析，以期为药师处方审核提供参考。 #1 遴选药品不适宜 案例 【处方描述】 性别：女 年龄：36岁 临床诊断：高血压；2型糖尿病合并妊娠。 处方内容： 氢氯噻嗪片 25mg b.i.d. p.o. 瑞格列奈片 2mg t.i.d. p.o. 【处方问题】遴选药品不适宜。 【机制分析】根据《高血压合理用药指南（第2版）》，妊娠期高血压疾病包括妊娠高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg时可考虑抗高血压药治疗，当收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg时必须使用抗高血压药治疗。常用的口服抗高血压药包括拉贝洛尔（每次50～150mg，3～4次/d）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）、α受体拮抗剂酚妥拉明。 小剂量的噻嗪类利尿药对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。但妊娠期间不推荐使用利尿药，因为其减少孕妇的血容量，可导致子宫胎盘灌注不足，可考虑选用CCB治疗。该患者不宜选用氢氯噻嗪。此外，对高血压合并糖尿病的患者，氢氯噻嗪可影响糖代谢，应注意避免长期、大量使用该类药物，使用剂量不超过25mg/d。 目前口服降血糖药用于妊娠糖尿病仍缺乏长期安全的数据，建议妊娠期不推荐使用口服降血糖药。妊娠期降糖治疗可选择胰岛素，其类型包括所有人胰岛素（短效、NPH及预混人胰岛素）；胰岛素类似物（门冬胰岛素和赖脯胰岛素）。由于妊娠期胎盘胰岛素抵抗导致的餐后血糖升高更显著的特点，预混胰岛素的应用存在局限性，不作为常规推荐。因此，该患者选用瑞格列奈不适宜。 综上所述，本处方属遴选药品不适宜。 【干预建议】①换用妊娠期推荐使用的抗高血压药如硝苯地平或者拉贝洛尔控制高血压；②换用胰岛素控制血糖。 #2 用法、用量不适宜 案例 【处方描述】 性别：女 年龄：77岁 临床诊断：高血压1级。 处方内容： 氯沙坦钾片 0.1g b.i.d. p.o. 【处方问题】用法、用量不适宜。 【机制分析】氯沙坦为ARB，ARB的降压药效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者，患者高血压为1级，可以选择氯沙坦单药治疗。氯沙坦的半衰期为6～9小时，半衰期较长，对大多数患者，通常起始和维持剂量为每天一次50mg，治疗3～6周可达到最大降压效果。在部分患者中，剂量增加到每天一次100mg可产生进一步的降压作用。本处方属于用法、用量不适宜。 【干预建议】若每天一次100mg氯沙坦的给药剂量下血压控制仍不佳，建议联用其他抗高血压药，不建议增加氯沙坦的给药频次，以免增加不良反应。 #3 联合用药不适宜 案例 【处方描述】 性别：男 年龄：65岁 临床诊断：高血压（2级）；高血脂。 处方内容： 缬沙坦氢氯噻嗪片 80mg/12.5mg q.d. p.o. 贝那普利片 10mg q.d. p.o. 阿托伐他汀钙片 10mg q.d. p.o. 【处方问题】联合用药不适宜。 【机制分析】 缬沙坦氢氯噻嗪片含缬沙坦80mg，为ARB类抗高血压药，ARB阻断通过血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme, ACE)和其他旁路途径参与生成的AngⅡ与AngⅠ型受体相结合而发挥降压作用。贝那普利为ACEI类抗高血压药，ACEI降低循环中的血管紧张素(angiotensin, Ang)Ⅱ水平，消除其直接缩血管作用。此外，其降压作用还可能与抑制缓激肽降解、促进Ang1～7的产生有关。 ACEI和ARB均为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂。在慢性肾脏病（CKD）合并高血压患者的降压治疗中，多项研究已证实，RAAS抑制剂（如ACEI和ARB）减少蛋白尿和减慢蛋白尿性CKD进展的作用比其他降压药更有效。与ACEI和ARB单药治疗相比，ACEI和ARB联合治疗的抗蛋白尿作用比单用其中任一种药物的作用强，但尚无研究比较两种药物联用与单用一种但剂量加倍的疗效。目前尚未证实联合治疗对蛋白尿CKD患者有益。ONTARGET试验结果显示，ACEI和ARB联用并未使发生心血管疾病或死亡风险降低，但不良反应增加，与单药治疗相比，联合治疗使患者发生终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）或血清肌酐加倍的风险显著升高，也使单独的ESRD风险显著升高。 多项大型研究显示（即ONTARGET ALTITUDE VANEPHRON-D）两者联合治疗没有益处，且可增加不良反应如肾功能恶化、高血钾、症状性低血压及癌症的发生风险。除非有强有力的证据表明联合治疗可获得其他方案无法得到的临床益处，否则不应考虑ACEI和ARB联合治疗。 《高血压合理用药指南（第2版）》指出，避免使用ACEI和ARB联合治疗，两者联用有增加高血钾症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。《中国高血压防治指南（2018）》指出，不常规推荐ACEI和ARB联用，但必要时可慎用；慢性肾脏病合并高血压患者初始治疗可选择ACEI和ARB，单独或联合其他降压药物，不建议ACEI和ARB联用（I级推荐，A级证据）。美国《成人高血压预防，检测，评估和管理指南（2017）》指出，联用ACEI、ARB和/或肾素抑制剂是有害的，不推荐用于治疗成人高血压（Ⅲ级推荐，B级证据） 综上，鉴于ACEI+ARB联合治疗没有益处，且增加不良反应发生风险，从有效性和安全性方面考虑，除非有强有力的证据表明联合治疗可获得其他方案无法得到的临床益处，否则不应考虑ACEI+ARB联合治疗。本处方属联合用药不适宜。 【干预建议】建议根据患者的血压控制情况，停用贝那普利或更换成其他类型的抗高血压药。 #4 遴选药品不适宜 案例 【处方描述】 性别：男 年龄：43岁 临床诊断：高血压3级。 处方内容： 尼莫地平片 30mg t.i.d. p.o. 【处方问题】遴选药品不适宜用法。 【机制分析】尼莫地平为钙通道阻滞剂，对脑动脉的作用较全身其他部位动脉的作用强许多，并且由于它具有很高的亲脂性特点，易透过血脑屏障，用于各种原因的蛛网膜下隙出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善，一般不用于降压治疗。本处方属于遴选药品不适宜。 【干预建议】患者为高血压3级，建议抗高血压药联合治疗，不建议尼莫地平单药用于控制该患者的血压，虽然尼莫地平有一定的降压作用，但不常规用于高血压的治疗。 合并问题 案例 【处方描述】 性别：男 年龄：74岁 临床诊断：高血压2级；中度肾功能异常。 处方内容： 培哚普利片 4mg t.i.d. p.o. 美托洛尔缓释片 47.5mg q.d. p.o. 尿毒清颗粒 5g t.i.d. p.o. 【处方问题】遴选药品不适宜用法，用法、用量不适宜。 【机制分析】 培哚普利是一种前体药物。口服培哚普利27%以活性代谢物培哚普利拉的形式入血。除活性代谢产物培哚普利拉外，培哚普利还产生5种代谢物，都是无活性的。培哚普利拉通过肾脏清除，其游离部分的消除半衰期大约为17小时，4天内可以达到稳态。培哚普利的半衰期长，应在每日晨起餐前1次服用，处方中一天3次的给药频次不适宜。此外，正常情况下，培哚普利的最大日剂量为8mg；对中度肾功能不全患者，推荐培哚普利的日剂量为2mg。处方中培哚普利的日剂量为12mg，日剂量超量。 培哚普利主要经肾脏排泄，活性代谢产物培哚普利拉在老年人或肾功能不全患者中的消除降低。该患者为高龄、中度肾功能异常患者，培哚普利拉的消除降低，药物蓄积可能会加重肾损害。 综上所述，本处方属于用法、用量不适宜，遴选药品不适宜。 【干预建议】ACEI中的福辛普利由肝、肾双通道排泄，对轻至重度肾功能不全患者（肌酐清除率为10～80ml/min）无须调整剂量，该药是真正双通道代偿排泄的ACEI，肾功能不全时可代偿性增加经肝脏排泄的比例。建议将培哚普利片改为福辛普利片，有助于保护肾功能、避免肾损害。 1 END |
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