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氯吡格雷是心血管疾病中广泛用于抗血小板的药物，通过抑制血小板的聚集，可有效预防动脉粥样硬化血栓形成。然而部分患者即便是按医嘱规律服用氯吡格雷，仍不免再次发生心脑血管意外，我们将这种抗血小板作用降低或无抗血小板作用的现象，称为“氯吡格雷抵抗”。氯吡格雷抵抗与多种因素有关，如遗传因素、药物之间的相互作用以及疾病状态等。氯吡格雷本身没有活性，由肠道吸收后在肝细胞内经以CYP2C19为主的一系列肝药酶代谢转化成活性产物，发挥抑制血小板聚集的作用。 此处主要讨论目前研究最为清晰的CYP2C19。人体所携带CYP2C19“版本”的不同导致氯吡格雷不同程度的抵抗，通常可分为强代谢型、中等代谢型和慢代谢型三类。当患者为中等或慢代谢型时，氯吡格雷在体内的激活便会受限，即使患者规律服用标准剂量的氯吡格雷，仍会存在发生缺血事件以及死亡（如心源性死亡、非致命心肌梗死、支架内血栓或脑中风等）的高风险。
由于氯吡格雷可能引发胃灼热和胃溃疡，通常在服用氯吡格雷的同时合用具有护胃功能的质子泵抑制剂。但质子泵抑制剂与氯吡格雷同样通过CYP2C19代谢，二者联用使得CYP2C19过于“忙碌”，无法激活与原来等量的氯吡格雷从而降低其抗血小板作用。
不过，各类质子泵抑制剂对氯吡格雷的削弱程度不同。若二者必须合用，应考虑选择不产生强烈相互作用的药物如泮托拉唑等。临床上应尽早识别出氯吡格雷抵抗，对患者制定个体化的抗血小板治疗。目前常见的检测有基因检测、血小板功能检测（如血小板聚集试验、血栓弹力图）等。
患者需遵医嘱规律服药，若存在慢性合并症，应积极控制好各项指标。尽量避免联用强效或中效CYP2C19抑制剂如奥美拉唑等影响氯吡格雷代谢的药物。在排除禁忌症的前提下，CYP2C19中等代谢者可替换替格瑞洛，或氯吡格雷常规剂量联合西洛他唑或脑心通胶囊，并根据缺血/出血评分和血小板功能检测进一步调整治疗方案；慢代谢者则强烈推荐替换为不经CYP2C19代谢的新型抗血小板药物如替格瑞洛(见下图)，从而降低心脑血管等复发率。参考文献： [1]钟诗龙,韩雅玲,陈纪言,袁晋青,孙艺红,王效增,李毅.氯吡格雷抗血小板治疗个体化用药基因型检测指南解读.中国实用杂志,2015,35(1):38-41.[2]中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会与心血管药学分会专家组.基因多态性与抗栓药物临床应用专家建议.福建医药杂志.2017.39(增刊):9-19.[3]Scott SA,Sangkuhl K,Stein CM,et al.Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for CYP2C19 genotype and clopidogrel therapy:2013 update[J].Clin Pharmacol Ther,2013,94(3):317-323.[4]张李刚,段蓉,李正翔.不同疾病状态及联合用药对氯吡格雷抵抗的相关因素研究进展.中国医院用药评价与分析,2020,2:249-251,256.[5]国家食品药品监督管理总局.警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用.中国社区医师,2013,29(29):10.[6]Schömig, A . Ticagrelor—is there need for a new player in the antiplatelet-therapy field. N Engl J Med. 2009;361(11):1108–1111. ■ 上海医药集团特别支持
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