掌握这几个技巧，轻松应对儿童甲功报告判读

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山重水复疑无路，

柳暗花明又一村。

我们一起开始解开有关甲功报告单的迷思吧……

前几天出门诊时有个宝妈来咨询「大夫，我从孕期开始就有甲减，孩子出生后一直给宝宝定期复查甲功和甲状腺彩超。之前各项指标都在正常范围内，这次 FT3 有升高，担心是不是我的甲减遗产给宝宝了，您给看看？」

图源：作者提供

让我们了解各项指标的临床意义之后，再来回答这位妈妈的问题吧~

           T3、T4、FT3、FT4、TT3、TT4 分别来自哪？代表什么？

甲状腺激素包括三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4），由甲状腺滤泡上皮合成，贮存于甲状腺滤泡腔内。T4 全部由甲状腺分泌，而 T3 仅有 20% 直接来自甲状腺，其余 80% 在外周组织中由 T4 经脱碘代谢转化而来。T3 是甲状腺激素在组织实现生物作用的活性形式。

正常情况下，循环中 T4 约 99.98% 与特异的血浆蛋白相结合，循环中 T4 仅有 0.02% 为游离状态（FT4）。循环中 99.7% 的 T3 与特异性的蛋白结合，约 0.3% 为游离状态 (FT3)。

结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；FT3、FT4 是 T3、T4 的生理活性形式，直接反映甲状腺的功能状态，不受血清 TBG 浓度变化的影响。结合型与游离型之和为总 T4 (TT4)、总 T3 (TT3)。TT3、TT4 是反映甲状腺功能状态最佳指标。

图源：作者提供

甲状腺疾病诊断线索

1.诊断甲亢：一般为 FT3、TT3、FT4、TT4 升高。T3 型甲亢仅有 TT3、FT3 升高，而 TT4、FT4 正常；垂体性甲亢则甲状腺激素及  TSH 均升高。对甲亢的诊断价值高低的顺序依次为：FT3 > T3 > FT4 > TT4。

2. 甲亢治疗的监测：抗甲状腺药物治疗后各甲状腺激素恢复顺序首先是 TT4，然后是 FT4、TT3，最后是 FT3。甲亢是否得到控制的指标为 T3，是因为多数抗甲状腺药物只抑制甲状腺激素合成，而不能阻止血循环中  T4 转化为  T3，因此只有当  T3 降至正常，才表明用药适量，甲亢得到控制。

3. 诊断甲低：甲状腺激素水平均降低，诊断灵敏度的高低顺序依次为 FT4 > TT4 > FT3 > TT3。

4. 低 T3 综合征：T3 下降，FT3、FT4 和 TT4 正常或偏低，rT3 升高，T3/rT3 下降，TSH 正常。见于儿童非甲状腺疾病，如早产儿、营养不良、全身性疾病（重症哮喘、原发性肾病综合征及心力衰竭），以及使用某些药物（苯妥英、卡马西平及利福平）等情况。

哪些因素会影响 TT3、TT4、FT3、FT4？

凡是能引起血清 TBG 水平变化的因素均可影响 TT3、TT4 的测定结果，尤其对 TT4 的影响较大。

妊娠、病毒性肝炎、遗传性 TBG 增多症和某些药物 (雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等) 可使 TBG 增高而导致 TT4 和 TT3 测定结果假性增高。

低蛋白血症、遗传性 TBG 缺乏症和多种药物 (雄激素、糖皮质激素、生长激素等) 则可降低 TBG，使 TT4 和 TT3 测定结果出现假性降低。有上述情况时应测定游离甲状腺激素。

血清 TBG 明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性 T4 抗体及某些非甲状腺疾病 (如肾衰竭) 均可影响 FT4 测定。药物影响也应予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清 FT4 增高；苯妥英钠、利福平等可加速 T4 在肝脏代谢，使 FT4 降低。

TT4 及 TT3 在血循环中的浓度高，测定方法非常稳定、灵敏，测值可靠性大。FT4、FT3 血浓度低，可出现测值不够稳定的情况。

血清促甲状腺激素（TSH）

TSH 是垂体前叶产生的主要激素之一，促进甲状腺摄取碘并合成和分泌甲状腺激素。TSH 受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）的正反馈调节和血清 T4 浓度的负反馈调节，当血清 T4，尤其是 FT4 降低或升高时，可引起 TSH 升高或降低，故 TSH 是甲状腺功能检测的一项重要指标。

临床将TSH检测用于甲亢、原发性甲低及亚急性甲亢和甲低的早期诊断。特别适用于新生儿甲低的筛查。

1. 血清 TSH 增高，TT4、FT4 降低，原发性甲减即可诊断。

2. 血清 TSH 增高，TT4、FT4 和 TT3、FT3 正常，为亚临床甲减。

3.血清 TSH 减低或正常，TT4、FT4 降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

4. 临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者 TSH 均低于正常值下限。

5. 孤立性 TSH 升高：单纯 TSH 呈持续的轻度升高，甲状腺激素水平正常，临床无明显症状。病因尚不清楚，可能与甲状腺发育异常、抗甲状腺抗体的存在、甲状腺过氧化物酶基因突变及 TSH 受体基因突变等有关。

抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab)

TG-Ab 是甲状腺滤泡内的 TG（是由甲状腺上皮细胞合成，贮存于甲状腺滤泡腔内的大分子蛋白，反映甲状腺组织的存在和活性）进入血液后产生的抗体，可以和 TG 结合形成复合物，并与巨噬细胞结合，对滤泡上皮产生破坏作用。

抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)

TPO-Ab 通过细胞介导和抗体依赖的细胞毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲状腺疾病。而且 TPO-Ab 还直接对抗 TPO 在生物合成 T3、T4 的过程中催化 TG 酪氨酸的碘化。

TSH 受体抗体（TR-Ab)

Graves 病患者 TR-Ab 阳性率达 80%-100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义。

Graves 病患者可见 TPO-Ab、Tg-Ab 阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPO-Ab、Tg-Ab 多呈高滴度阳性。

TPO-Ab、Tg-Ab、TR-AB 低滴度阳性，同时伴随 ESR 增快——亚急性甲状腺炎。

TPO-Ab、Tg-Ab 低至中滴度阳性，同时伴随红细胞沉降率正常或轻度增快——无痛性甲状腺炎。

甲亢患者 TR-Ab 转阴，提示临床免疫缓解，也作为抗甲状腺药物治疗停药的依据之一。

由于 TR-Ab 可通过胎盘，对有 Graves 病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。

再回到问章开头那个问题，妈妈孕期查出自身免疫性甲减，会不会遗传给孩子？

无论是甲亢还是甲减都不是遗传性疾病，但是如果属于甲减的高危人群，则需定期复查。

甲减的高危人群包括：

1. 有自身免疫病者或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者。

2. 有颈部及甲状腺的放射史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者。

3. 既往有甲状腺手术或功能异常史者。

4. 甲状腺检查异常者。

5. 患有精神性疾病者。

6. 服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等药物者。

7. 有恶性贫血或高催乳素血症者。

8. 有心包积液或血脂异常、肥胖症（BMI >40 kg/m² ）者。

答案揭晓

妈妈是自身免疫性甲减患者，孩子定期复查是有必要的。报告单中仅 FT3 增高，有意义吗？

FT3 属于游离型，是评估甲亢的指标。甲亢时一般为 FT3、TT3、FT4、TT4 升高。T3 型甲亢仅有 TT3、FT3 升高，而 TT4、FT4 正常。本案患儿单纯 FT3 增高，其他指标并无异常，暂无临床意义，但需定期复查。

策划：春花