​口服降糖药后血糖不达标，如何选择胰岛素？

2 型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择 α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。

如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗或三联治疗。

如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。

—— 《中华医学会糖尿病学分会 2017 年糖尿病防治指南》

图源：丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

口服降糖药血糖不达标

   加基础胰岛素 or 预混胰岛素 ？

1、如果患者口服药物足量（且患者注意饮食），但是：

（1）患者餐后血糖升高的幅度比餐前的血糖还是始终 > 3 mmol/L；

（2）C 肽高峰较基础 ≤ 2倍

这时口服药物直接升级到预混胰岛素成功率比较高，否则先加基础胰岛素。

2、如果患者用了基础胰岛素，但患者血糖仍不达标，如何判断要不要升级成预混胰岛素？

（1）基础胰岛素治疗 ≥ 3~6个月，糖化血红蛋白 ≥ 7.0%

（2）基础用到足量，空腹血糖保持很好，但是餐后血糖增幅仍 ≥ 3 mmol/L。

（3）基础胰岛素总量已经 > 0.6 U/kg/d 。

以上三点符合一点即可用预混胰岛素。

图源：丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

基础胰岛素

用什么，怎么用

1、基础胰岛素虽然不能做到 24 小时都「平稳」，但至少 24 小时之内都有药物浓度在，所以从这个情况讲，长效胰岛素中的地特和甘精胰岛素应作为首选。

图源：丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

2、基础胰岛素注射如何起始？以下三个方法选择一个即可

（1） 经验量起始——睡前 10 个单位起始
（2）睡前注射一次 0.2 U/kg/d
（3）空腹血糖有多高，就起始多少

图源：丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

3、最关键的是调节

很多医生不敢调节，比如：担心加 4 个单位患者会低血糖。

但要记住：基础胰岛素就算加了 4 个单位，也是平均分配到 24 小时，每小时仅多零点几个单位，所以无需过多担心。

「 2468 方案」

图源：丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

使用基础胰岛素记住这个口诀：空腹为先，2 单位（指「2468」）上下，注意凌晨，鉴别苏木杰，（和口服药物）灵活搭配。

  预混及预混类似物 

选什么，怎么用

目前最常用的就是预混胰岛素类似物，由于它能更好地模拟早相胰岛素分泌，同时提供基础胰岛素，所以它起效更快、使用后更好控制餐后血糖、使低血糖发生率更低。

预混胰岛素如何起始？

0.2~0.4 U/kg/d 或 10~12 U/d ，按 1:1 分配到早餐前和晚餐前。

图源：丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

后续如何调节，也参考上方「2468」方案。

图源：丁香公开课课程
如何调节糖尿病患者胰岛素剂量

老师有话说 ——

回到临床实践，务必关注患者的生活，不能只盯着患者的血糖，更不能看到患者血糖高就加胰岛素，看到患者血糖低就减胰岛素。

一定要和患者交流，不明确的血糖波动一定要问患者：半夜有没有出汗，半夜有没有饥饿感，来排除有没有苏木杰现象。

一旦患者餐后血糖突然高了，一定要问吃了什么东西。运动、情绪波动、妇女在月经期间都会造成血糖波动，所以不要认为「胰岛素」是僵化的调节，一定要个体化调节。

以上内容来自丁香公开课课程 ——《如何调节糖尿病患者胰岛素剂量》，讲师：上海市第一人民医院主治医师，林毅。