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经方的特点与应用思路 □毛德西 怎样应用经方，这是一个旧题新作。所谓“旧题”，就是对经方的研究已有千余年了；所谓“新作”，就是对于个人来说，还要从头做起。我比较喜欢经方，特别是到了老年，更感到经方的生命活力，只有把经方学好、用好，才能真正掌握方证学的真谛，由此来诊治疾病，就会做到心中有数，驾轻就熟；传承后人，可使年轻人免走弯路。 下面就学习和运用《伤寒论》中的经方（也会涉及《金匮要略》），谈谈自己的体会。经过整理与分析，我觉得经方具有如下特点。 组方简洁 立意明确 经方的结构非常简洁，它的组成少则一味药（甘草汤），多则十几味药，一味药的有15方，2味药的有40方，3味药的有45方，4味药的有30方，5味药的有28方，合起来有160余方，约占《伤寒论》方（281首）的半数以上。例如六经的代表方剂，太阳病的桂核汤仅有5味药，麻黄汤仅有4味药；阳明病的白虎汤仅有4味药，承气汤也不超过4味药；少阳病的小柴胡汤仅有7味药；太阴病的理中汤仅有4味药，少阴病的四逆汤仅有3味药，炙甘草汤也只有9味药，而厥阴病的乌梅丸算是比较多的，也只有10味药。其他譬如大柴胡汤，小建中汤，五苓散、四逆汤、吴茱萸汤、真武汤、茵陈蒿汤等著名经方，都是不超过7味的。可见仲景方药之精绝。古云“药过十二三，大夫必不粘，没读圣贤书，何敢把脉参。”这些俚语是对经方的肯定，又是对无序方药的否定。经方立意非常明确，《伤寒论》全书397条，选药83味，组方113首，奠定了汗、吐、下、和、温、清、补、消等治疗八法；而其所治之证，概括了阴、阳、表、里、虚、实、寒、热八大证候；每首方剂，都有明确的证候范畴，所治病证外及四肢百骸，内及五脏六腑，不仅是内科学方剂之祖，更是临床各科方剂之祖，为中医学创立了辨证论治原则，所以被奉为中医方剂学之圭臬。 主次有序 方证合拍 《伤寒论》的组方药味虽少，但君臣佐使结构明确，特别是“主病者为君，佐君者为臣”的主次关系，一目了然。多数方剂的名称就表明了君药的地位，例如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、炙甘草汤、半夏泻心汤、黄连汤等。有学者统计《伤寒论》113方，以主药为名的就有102首。一首方剂君药明确了，这首方剂的主干就立起来了。《伤寒论》的方剂君药，一般仅有一味药，很少有两味药的。而臣药一般是在君药之后，例如桂枝汤中的芍药、麻黄汤中的桂枝、小柴胡汤中的黄芩（或半夏）、麻杏石甘汤中的杏仁等。这种主次有序的结构是非常明确的。经方所治疗的不是症状，也不是疾病，而是疾病的证候，证候就是疾病的本质。《伤寒论》中对于证候的分类，除八纲证外，以方证命名的就有“桂枝证”“柴胡证”等，这是中医方证学的滥觞，后世的“归脾汤证”“补中益气汤证”“八珍汤证”等，都是由此而发展来的。 证候是疾病在发生发展过程中某一阶段本质的“象”，例如发热、汗出、恶风、脉缓，代表了感冒的表虚证，表虚证就是本质，而4个脉证综合起来则是一个表象，拆开来看，可分为发热或恶风等，可能说不清楚是什么病、什么证，怎样立法都说不清楚，因而也无法遣方用药。而只要符合表虚证这个“象”，不论什么病，都可以使用桂枝汤治疗，这就是经方的魅力。在一个疾病谱内可能有几个证候，每个证候都有一个代表方剂；有的疾病虽然名称不同，但均含有一个相同的证候，可选用同一首方制治疗，前者为“同病异治”，后者为“异病同治”，这就是辨证论治的本质。例如经期感冒，既有小柴胡汤证，又有荆防四物汤证，这就是“同病异治”；而小柴胡汤又可治疗胃炎、胆囊炎等病，这就是“异病同治”，这里所说的“治”是立足于证候，证候相同即可同治，证候不同就不可以同治。 定量取效 惠及于民 经方的定量是非常严格的。“汉方之秘在于量”，这是历代医家对经方所以取效的揭秘，也是国外汉方医家所碰到的最主要的难题。例如桂枝汤中的桂枝与芍药均为3两（1两=50克），而桂枝加芍药汤中的芍药是6两，前者是太阳病的方剂，而后者则是太阴病的方剂；又如桂枝加桂汤等。例如治疗风寒感冒，或者预防体弱易感冒者，我们会立刻想到桂枝汤，那就要“照本宣科”，处方为：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣4枚；如果是用于脾虚腹痛，用桂枝加芍药汤，其白芍就要用到20克。假若治疗风寒感冒用桂枝汤，白芍也用20克，其调和营卫的作用就会大打折扣。所以学习经方，在初学阶段，必须认真按照经方的原貌、原量去使用，不要随意改动经方的用量及其配伍，然后标之为“经方”，这种现象在临床中并不少见，例如有这样的文章说明“桂枝汤加味治疗经期感冒”，实际组方是桂枝汤加四物汤又加柴胡、黄芩两味药，这已经失去了经方原义。应用经方，对于君臣药之分量，应当遵循原书之比例，与证相应，在应用过程中，可以依据证候之变化，和自己的经验体会，酌定药物分量之增减。 经方是“实打实”的惠民方，以全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师王绵之撰写的《方剂学讲稿》的药量计算，常用的半夏泻心汤一剂仅8.32元，小柴胡汤一剂仅8.82元，桂枝汤一剂仅2.11元。医者临证时要能开出这样精练的处方，非一朝一夕可以学得到，必须具有“仁心仁术”和高尚的医德才能办到。而观现今之处方，动辄几十元、上百元，甚至治疗一个感冒就开出上千元的处方。这样的处方离经方的原义已经很远，更谈不上“大医精诚”惠及于民了。要开出合格的经方，必须有扎实的功底。有的学生问，老师为什么能开出便宜的经方呢？我说这种自信心来源于对经方的理解，来源于临床的反复实践，更来源于对基层百姓的理解与同情。同情心是第一位的，具有同情心的人，在“大医精诚”篇里，谓之“苍生大医”。“仁术”是依靠长期积累，积累得多了，自然就有了自信，就有了把握度。“熟能生巧”，看似一句平常语，但做起来要有反复实践的功力，否则用起甘草汤、桂枝汤这样简单的经方也会变味。 灵活多变 守而不泥 《伤寒论》第16条有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的文字记载，这句话是辩证来讲的，也可以理解为“观其脉证，随证治之”与“知犯何逆，随证治之”。前者为之“常”，后者为之“变”。“常”与“变”，是任何疾病发生与转化的自然规律。常者，在人们的正常思考之内，比如太阳病之后为少阳病，少阳病之后为阳明病；变者，超出人们的正常思维，比如太阳病里出现真武汤证，少阴病里出现承气汤证，这些都是随时可能出现的。正如一个患上呼吸道感染的患者，稍微不注意就会转变为急性病毒性心肌炎。这句话从整体来讲，关键词是“脉证”，有人说：伤寒从脉不从症，杂病从症不从脉，这种说法有点偏额，但也说明伤寒外感病的脉诊是不可忽视的。举个例子说明，对于发热恶寒脉浮者，大家都会想到桂枝汤或麻黄汤，而对于发热恶寒脉沉者，大家就不会随意用桂枝汤、麻黄汤了，而会想到麻黄细辛附子汤了，这就是由表及里的变化。这里面就包含有“常”与“变”的不同状态。 东汉末年著名医学家张仲景在《伤寒论》中描述了许多错综复杂的证候，在三阳病篇有三阴病证候（如真武汤证在太阳病篇出现），在三阴病篇有三阳病证候（如桂枝加大黄汤证在太阴病篇），有上热下寒证候（如173条黄连汤证），有外寒里热证候（如38条大青龙汤证），还有寒热虚实错杂证（如厥阴病篇的乌梅汤证）等，这些都说明证候是不断变化的，没有固定的形态。因此，经方的应用也不是一成不变的。经方的应用，有常有变，方证合拍，就可以用原方治疗；方证有变的，则可以随证加减。而随证加减的依据，要注意到体质因素、气候因素、药物因素、心理因素、饮食因素等。我们在应用经方的时候，必须把这些综合因素考虑进去，没有一张药方是可以一成不变用到底的。 阴阳调和 以平为期 以《伤寒论》而言，83味药，113个方子，流传至今，疗效不随时间的推移而减，反而显露出更多的治疗效果。这里面有什么法宝吗？其实没有，有的是张仲景的思路，就是遵循古代哲学（阴阳学说）的思维，力求药物性能的阴阳调和，以平为期。依据《黄帝内经》理论，凡病者皆是阴阳失和而致，而药物的作用就是纠正人体阴阳之偏，使之恢复到生理状态，这是拟定方药的基本思维方法。 《素问·至真要大论》中有“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“谨守病机，各司其职，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其调达，而致和平，此之谓也”的文字记载，这是中医学治疗的总原则。张仲柔遵循《黄帝内经》之原则，为治疗法则拟定出“不偏不倚”“偏中求正”的法则。在《金匮要略》首篇提出“若五脏元真通畅，人即安和”的意境，随而提出“五脏病各有所得者愈”的治疗目的。在《伤寒论》序中，又批评那种“进不能爱人知人，退不能爱身知己”的庸医世俗，要求医生“勤求古训，博采众方”，“多闻博识”，这样才能“保身长全，以养其生”，由张仲景拟定的113方，尽显平和之思维。中国清代医学家陈修园说《伤寒论》方以“存津液”为主；《金匮要略》方是“调以甘药”为法。后人则以“保胃气，存津液”总结之。如果我们细细分析六经的代表方剂，更可以看出处处显露“平和”之气。譬如桂枝汤和平解肌，麻黄汤发汗和营，白虎汤保津液，承气汤“急下存阴”；小柴胡汤和解表里，理中汤温里和胃，炙甘草汤扶阳和阴，乌梅丸调理寒热等，假如我们能从经方中汲取一些什么，我想首先是思维方式。这种思维方式的核心就是调和阴阳，使之和平。在拟定方药时，寒不伤阳（如白虎汤），热不伤阴（如桂枝汤）；补不壅塞（如炙甘草汤），攻不泄气（如承气汤）；活而不破（如桂枝茯苓丸），益而不腻（如理中汤）；升不生火（如小柴胡汤），降不泄气（如半夏泻心汤）等，都是临床上要处处考虑到的。否则，就会出现寒之而伤阳，热之而伤阴，活而伤血，攻而伤气等偏差，阴阳偏颇的局面就不会得到纠正，何谈阴阳之平衡！ 综上所述，医者临证时，只有把经方学好、用好，才能真正掌握方证学的真谛，由此来诊治疾病，就会做到心中有数，更会感到经方的生命活力。 |
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