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灵素之问 还原古人观察视角和中医经验理法的演进。 栏主 忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。 黄帝内经的前世今生（下）寒温一统《素问》对于内治法理论的论述，与“经方”概念演变密切相关的，首先在于“热病皆伤寒之类”，于是“伤寒”包括了“伤寒、温病、时行”等，即“伤寒”包括了“伤寒”，又“伤寒不是伤寒”。孙思邈对此持批判否定态度，与隋代太医误治“极与仲景本意相反”类同，便是因为会导致分不清“伤寒”“热病”的治法不同。 “伤寒”概念在南北朝陈延之“考之众经”论伤寒概念不能泛指，反驳晋代葛洪，持续到新校正到底是“泛指”还是“狭义”的颠来倒去引发的一系列后果，见后“伤寒争讼”。《素问》“热病皆伤寒之类”以及《难经》“伤寒有五”，“伤寒”概念泛指而引起文本混乱的诸多误会。 诸如华佗论时行被写为“论伤寒”，“狐惑状如百合”病也被误会为“狐惑状如伤寒”，导致汉代涉及温病治法的“华佗论时行”的误会并从《伤寒论》中删除。  又黄帝医经使用三阴三阳经脉理论，将汉代华佗所论“时行”“热病”（即温病）与伤寒的治法，一概按日数分为“未满三日可汗”“已满三日可泄”。《甲乙经》本是指的用外治法针刺，在《甲乙经》中连续的内容，在《素问》中切割为两篇，进而又被后人误为药法。 这是在隋以前发生的。继而在唐宋发生两种三阴三阳的争讼，导致《伤寒论》相关的条文因三阴三阳冠名的多处错乱，显示出两种三阴三阳概念，俱非张仲景本有。 这种配经脉与日数的热病治疗方法，因为“热病皆伤寒之类”本是对外感类伤寒、天行、温病的按大概日数的汗吐下温的共同治法，又被误为《伤寒论》的方法。造成唐宋以后《伤寒论》中少阳病、阳明病是否可发汗的抵牾，阳明病到底是发汗兼里寒，还是里热需要攻下的混乱。最终导致《伤寒论》变为宋以后三阴三阳“六经病”，根源是“热病皆伤寒之类”。 《素问》把《养生经》食治法的“脏腑五苦欲补泻”，直接误为药法的纲领，甚至增加“毒药攻邪”四个字，其实是对经方的误解，导致建国后有《脏腑用药辅行诀法要》将其误会为经方方法的“起源”。因为食疗法的“五苦欲补泻”是“急食”某一类食物，并不强调寒温，是医经内治法和剂的基础，根本上不包括经方的使用。 但却有人说经方十一家的《汤液经法》才是张仲景“经方”的基础，不知道张仲景把医经和剂也编了进去，难道汉代经方之一的《汤液经法》竟然统摄了医经？荒谬之甚。 寒热、表里、虚实在医和、扁鹊、仓公时代已经形成理论体系，黄帝医经用阴阳五行来重新归纳之后的种种问题并未得到妥善解决。外治法“针石汤火”是医经的重头，主要是经脉脏腑的表里以及虚实关系。汉代医经内治法也并不强调寒热，而首先是虚实补泻。《素问》中“汤液十日”“必齐攻邪”“醪醴百日”的治法，以病程长短来区分，过于简略，完全不能反映汉代“医经七家”“经方十一家”的恢弘面貌。 运气学说五运六气理论在《素问》阴阳五行、脏腑经脉理论，以及“五苦欲补泻”论述的基础上，加上寒温，结合六淫与五行加相火，促成了内治法理论的再一次重新融合。并且运气诸篇与《素问》原有内容的不同在于，保留了淡味。 运气篇提到的“五味”实际是六味，辛散酸收、咸软苦坚、甘滋淡渗，两两对治，使用五行理论循环生克、胜复、合化等解释六味，必然造成混乱。这是五行理论渗透《本草》删除淡味之后，无法妥善处理的问题。 但是运气学说本着重于气候与温度相关的“流行病”的概率而非一切病，饮食起居、情志不节而生病，并不能全归为天气或者“运气”。 运气学说是对《素问》原有理论体系，是针对以五行为核心的“弥合”修正。这种修正除了体现出再次把阴阳地位提高作为基点，即天有阴阳地亦有阴阳，五行加相火变成与六气相等都是“六”以便与三阴三阳一统之外，相火的出现，耦合了经脉理论的变化，它不是孤立的事件。  从三焦孤府到与“心包络”的表里关系，从而构成了君火与相火的对举，那么到底是运气学说促成了十二经脉理论，还是十二经脉理论催生了运气学说？ 刘完素《内经运气要旨论》（即《素问要旨论》）云“所谓心包络亦是一脏”，但却是指“右肾命门”。张元素《医学启源》中有五脏六腑十一经的辨证体系，不论心包络。 张元素之徒王好古著《此事难知》中“包络”指“命门”，王好古依据《素问》中“胞”的概念增加一脏为十三脏腑，是不知道“胞”即“包络”即三焦决渎。元末明初滑寿《十四经发挥》：“心包一名手心主。以脏象校之，在心下横膜之上，竖膜之下，其与横膜相粘而黄脂裹者，心也；脂漫之外，有细筋膜如丝，与心肺相连者，心包也。” 金元以后医家对于“心包络”到“心包”的理论发展告诉我们，是运气学说催生了宋以后的十二经脉理论而不是反过来。十二经脉理论的定型，除了运气学说相火的概念，更是因为宋以后对《素问》中三焦与“胞”的关系误解，汉代《白虎通》三焦即包络的关系误解。 也就是说，十一经脉的三焦摘掉孤府帽子变为十二经脉，是多种合力，包括阴阳理论不允许孤立无合，运气学说的“相火”新概念，以及从唐代“辑复本”《难经》开始的对三焦概念误为“有名无形”的延续。 运气学说与《太素》一样，都提出了淡味的使用，淡味使用本是历史的事实，只是被被五行理论合并成了“甘味”。如果甘淡可以合并，则意味着“脾土”有二法，隐含着对五行加相火潜在的不利。何况《素问》在隋以前是“脾土为君”配三焦膀胱二府呢？ 删除这一段，对于运气学说，真是极有必要的。但是五行理论已经不是原来的五行，而是“六行”，或者说“既是五又是六”吧。这说明运气学说不是唐以前的理论，五苦欲补泻是来自南北朝《黄帝养生经》的。  在《至真要大论》中有两个重要的亮点，一提出了六味的使用原则，“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。六者或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚，以所利而行之，调其气使其平也。”这里的阴阳并不是表里含义，因为淡味的渗利是里病；也不是寒热，因为酸苦咸的涌泄并不都是寒病，因此只能解释为虚实。 如，辛甘发散是汗法祛邪的实证治疗，淡渗也是针对里位的水饮实邪；而酸苦咸的涌泄，是可以用于虚而有邪、以虚为主的，这是根本的药法。汉代经方、水火之剂，本寒温，而以苦辛为表里祛邪的主要方式。 辛散祛表邪，苦燥或清热祛里邪。而酸咸涌泄主要用于以虚为主、虚而有邪的情况，苦味的涌泄，如一物瓜蒂汤、瓜蒂散等，苦寒升散的涌泄作用是偏实的。 另有： “帝曰：论言治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者寒之而热，有病寒者热之而寒，二者皆在，新病复起，奈何治？ 歧伯曰：诸寒之而热者，取之阴；热之而寒者，取之阳；所谓求其属也。 帝曰：善。服寒而反热，服热而反寒，其故何也？ 歧伯曰：治其王气是以反也。 帝曰：不治王而然者何也？ 歧伯曰：悉乎哉问也。不治，五味属也。夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也。气增而久，反之由也。” 这段论述了两类内治法，一类是寒热对治，是不可更改的重要规则。这一类实际即汉代经方水火之剂，本草石寒温，强调寒热对治，“及失其宜者以热益热以寒增寒”，以寒热苦辛祛邪为所长，以补益精气为所短，用于实证祛邪的治疗。 另一类，是不能用寒热对治，用了以后会出现“服寒而反热，服热而反寒”，所谓“王气”即四时旺气，四季寒热温凉，即寒热表现，这种寒热表现，不能使用寒热对治法，故云“不治（王气），五味属也”，要采用“五味”补泻的方法，实际是六味的方法。 这是对汉代以来经方的寒热对治祛邪，与医经的调百药剂和重六味使用的方法。避开寒温偏性，而注重平性补益。而食品正好大多是平性补益的，因此这类以味治病的方法，多采用“汤液”“醪醴”，或以不同食物之“味”的方法，是南北朝《养生经》强调的，即后来名为“脏腑五苦欲补泻”，是“急食”某味来进行补泻，本属于食疗法，频繁使用食物，医经的调百药剂和或和剂汤法，都是基于食疗法。 张仲景《伤寒论》即是对汉代经方祛邪与医经补虚，两套方法的结合，把经方水火之剂升华为表里之治，进而以虚实对称递归定义虚证补虚，即少阴本病。因此在少阴篇可以看到较多的食品入药。 运气学说在六味应用，寒热与五味的内治法不同用法的问题上，延续了古法，在同时代唐末或五代，无疑是个巨大亮点，同时运气理论也融合了《素问》的其他概念。《脏腑辅行诀用药法要》延续了《素问》对于“五苦欲补泻”食疗的误会，将食疗法误为“经方范式”，完全不理解汉代医经“百药剂和”与“水火之剂”的经方有着明显不同的特征，根本不是“二旦四神”可以演化出《伤寒论》，而医经和剂才是以五味补泻为核心。  作为经方十一家之一的《汤液经法》，更是不可能包含医经内治法，否则倒成为经方统摄了医经的荒谬。“《伤寒论》论广汤液”之说，是不明两汉两种内治法的特点，把《伤寒论》比附汉代“经方”已经是巨大的误会，再把偏于补虚的食治法当成了汉代经方寒热苦辛祛邪的基础，完全是因为不明旧典，毫无依据的臆测。 四时寒热温凉的“王气”在汉以来的长时期中，以风寒暑湿为代表。如《素问·生气通天论》中“春伤于风”“夏伤于暑”“秋伤于湿”“冬伤于寒”，发展为六淫“风寒暑湿燥火”，归为外感一类。其中“燥火”二者属于外感还是内生，还需斟酌。 但问题更在于与季节时令的结合对应，是缺乏必然性的。另外还存在着“秋湿”与“秋燥”，“长夏湿”之间的抵牾。运气学说基于六淫与时间对应的理论，尤其是干支60周期的不同单位同构，没有先验的合理性。大小不同周期相互之间也不具有可类比性，缺乏相应的“公理”般的基础合理性，这种理论的问题，不是“有效”能够轻易解决。 对汉代医学的误解汉代医经与经方内治法的分野是对本草性、味二者的侧重使用，即本寒温苦辛祛邪的经方，与本六味补泻的医经和剂，两种内治方法的分裂，是扁仓医学未能解决的理论问题。黄帝医经一直没有对此问题有正面的解决，直到运气学说明确提出寒热与五味属的问题。当下，黄帝医经对后世影响最大的那部分，恰恰是对医学史的误会最大的部分，是晚出南北朝之后的理论。包括五行理论、以及食疗误为药法总纲，热病、温病、伤寒的关系，以三阴三阳经脉分配伤寒、热病六日治法，又被用以套《伤寒论》并进行改构，很多重要概念都出了偏差。从而构成了当下并不真实反映汉以来医学流变的医学史图景，这是基于把《素问》附会为西汉《黄帝内经》导致的。其中关键性的问题包括，把热病、伤寒寒温一统，把食疗法当成经方本草的药法臆测《伤寒论》为“论广汤液”，而《汤液经法》又只是经方十一家之一，并不能代表经方，更不能代表汉代医学的内治法，尤其不能代表医经调百药剂和的内治法，否则，非但不是医经统帅经方，反倒是经方统帅了医经。“论广汤液”这类观点，是因不知道汉代医学医经与经方内治法的分野，在于“本寒温”与“味”的区别用法。正是因为一个接一个的误会，最终便形成当今“经典之方”为“经方”的概念，这种对经典的“层累”或者说“弥合”，建立在断层误解的基础上，并不可靠。 东汉《白虎通》中“三焦者包络府也”这样重要的内容，在汉以后的医经中几乎没有对应的明确概念，导致三焦自身既为包络府，最终又被分割误为“表里相合”而促成了十二经脉的理论诞生。显然汉以后的医经学者并不透彻了解汉代的医学，无论是内治法还是外治法理论。黄帝医经对后世影响最大的是五行理论，以及三阴三阳经脉对汉代热病与伤寒内治法的改写，连带对《伤寒论》的理论改构，造成较多的误会。这表明汉代之后，医学理论断层相当严重。六朝唐宋，水火之剂是什么，调百药剂和又是何物，几乎失传，才会有《素问》把食疗法五味或六味当成药法总纲的反复论述，连带建国后出现的《脏腑用药辅行诀法要》中的“经方”概念，都基于食疗法，表现出对“药”“食”概念的随意，缘于对汉代经方本草石寒温而不是本五味补泻的方法概念的不知。汉代的经方水火之剂，至东汉晚期已被张仲景“表里之治”重组淘汰，表里先后并不基于阴阳五行、脏腑经脉理论。因而六朝唐宋时期几乎无人了解经方“水火之剂”的方法和含义，又把《伤寒论》误读为“经方”，进而又将水火之剂的“四神方”以及被宋代抄误而误会的“阴阳二旦”误为《伤寒论》的基础，实际《伤寒论》已与水火之剂的经方完全不是一回事，详见后论。且以医经三阴三阳理论去改构并解释张仲景《伤寒论》，这种“经方”的意义已经变为“经典之方”而非汉代经方。对汉代医学经方与医经的误解，《素问》的地位变化，起到了决定性的导向作用。这种作用表现为，把“汤液”作为两汉内治法的根基或集成，认为张仲景《伤寒论》是“论广汤液”而得，这是莫大的误会。 |
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