专栏： 『灵素之问』，忆忘先生专栏。还原古人观察视角和中医经验理法的演进。作者：忆忘先生，从事临床工作。研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。 医经与经方忆忘 【汉志】曰： 医经者，原人血脉经落骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。至齐之得，犹磁石取铁，以物相使。拙者失理，以愈为剧，以生为死。 经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：“有病不治，常得中医。” 标榜外治法的医经首先医经重视外治，依托“原人血脉经落骨髓阴阳表里”的古代解剖生理病理学，而“阴阳表里”意味着本于血脉经络骨髓的两分，所谓“百病之本、死生之分”便尽在于此。其实施方法包括按跷汤熨鑱石砭灸针刺等，还有“调百药齐和之所宜”，这句貌似可存在不同理解，其一认为这仍然关于药物内治法；其二认为这是指药物的外治法使用，才能符合后文的“以物相使”，而与经方的“气味滋宜”有所区别，否则，医经也包括了“本草学”，那还分什么科？所以医经偏重外治是无疑的，无论是“先立针经”还是“先知针经”，都突出了“勿使被毒药、无用砭石”而强调针刺之妙。至于后世逐渐把黄帝医经之医理作为至高纲领，除了有推崇强调“阴阳五行藏府经脉”等等理论之外，理论上的一统基于阴阳五行藏府经脉等理论，逐步重构了本草的药法，诸如对应藏府经脉虚实补泻、药物归经等，显示出医经理论的渗透，是渐进完成的。 医经专攻解剖生理为基础的外治法，以物理相使之理比喻，不同于本草。倘若医经也理论药物的使用，则应归为本草学、经方学。 至于【汉志】把医经置于方技四类之首、经方之前，并不能说明医经本草学说的理论之源，除非不明白什么叫“原人血脉经络骨髓表里”这与本草药物理论本无关系。把医经放在首位，一定是某种强调无疑。但是各位崇拜医经的学者却不知道，医经技术的大发展，经脉理论是在解剖学基础上的飞跃，新针具的出现和针刺理论的更进一步完善导致砭石的淘汰，乃至意识形态上的阴阳五行为宗，这些巨大的成就或改变，才是值得当时需要特别强调的根本原因。 历史上的黄帝医经除了标榜外治法，但尤其标榜淘汰了砭石的针刺理法，基于阴阳五行藏府经脉脉诊养生修道等的理论，而今天所见的【黄帝内经】并没有将所有外治法完全收录，诸如刀具的使用，有出土的西汉铜制手术刀，乃至魏晋时期已经分科的“折伤医”、“金创医”乃至唐代流行的“灸法”“角法”，乃至魏晋到唐代甚为流行的食治食禁等等并未完全收录而且进行了较大幅度的改写，如忽视这些问题，也就无法正确看待今本【黄帝内经】在中医医学流变中的真实情况与合理地位。然而这些并不说明医经理论与本草学有着什么必然的联系。某些人不顾一切的崇拜“黄帝内经十八卷”，但是却无视“外经”的卷数更多，那是三十七卷。 唐代医科下设体疗、疮肿、耳目口齿等疾病，显然这些已从外治法分离而不再属于针科。某些外科内容即便在唐代以前，包括折伤即骨伤科、痈疽、金疮等，这类疾病通常是不会找针科的，如，《晋书》、《魏书》中有“金疮医”、“折伤医”之设，《晋书·景帝纪》载“初，帝目有瘤疾，使医割之”。 外科与针科的分科发生在唐代，也就是说真正的毫针针刺学理论萌芽于砭石淘汰、小针毫针诞生，甲乙经接力，最后理论雏形完成于唐代。九针包括外科术，这是汉代到南北朝之间、唐代以前，到唐代分科彻底结束这个局面。针刺理论的统一始于唐代，即“黄帝之正经”的理论口号的提出以及十二经脉理论的最终完成，而该理论却对古典解剖学形成阻碍和倒退，直接让外科术边缘化。 古代外科术为何就这么逐渐失传了？很多人一味的处于惋惜情绪中，想不清楚失传的原因。就算古代解决了解剖学的问题、麻醉的问题，但是感染问题解决没呢？看看痈疽篇就可了解一些状况。何况各种术中、术后的并发症，代谢与生命体征的支持，虽不说“谋事在人成事在天”，起码结果也是难以预料各凭天命全靠命硬。因此传说中神奇的外科术被淘汰，恐怕也是临床失败、成功率不高所致。最终只剩下“针石汤火百药剂和”，乃至今天只剩下针灸加电针拔罐，为什么后来针灸医生未必会外科手术，同理。就连吴普也只有本草著作，以及【华佗方】十卷，见【小品】，不仅【小品】有记录，【隋志】还记录着《华佗方》十卷（吴普撰）、《华佗枕中灸刺经》一卷。华佗弟子李当之、吴普均有本草著作，起码针刺和用药这方面是未因华佗之死而失传的，至少传到了唐代。华佗年且百岁，而其弟子多人跟师多年，没亲自做过也耳熟能详。华佗之后的外科手术，史书记载多着呢。南北朝到隋唐五代时外科术达到顶峰，出现很多外科名家，比如著名的刘涓子先生是随军外科医生，战争中最常见的是金疮和折伤，痈疽反倒是排后。另外著名的还有甘浚之、甘伯齐、秦政应、喻义、沈泰之、蔺道人等，均为外科大家。所谓华佗方失传，外科术在华佗之后失传，倘若不是“英雄不读书”般的梦呓，便是两个弥天大谎。是以古哲曰：我眼本明，因“师”故瞎。此之谓也。 汉代根本不曾存在医经与经方之派别，本草待诏的医散官内外兼修，而本草才是曾经的医学代称，代表着医学最高的成就在于本草，直到后来分流为医经与经方，代表着内外治法的理论和方法差别以及强调解剖经脉膜原理论、外治法的成就。如果不肯承认历史的事实，则中医学理论无疑是依然处于蒙昧阶段。所以经方与医经，指的是内服用药与外治法的两种不同理论、不同工具的方法，表达了内外治法的差异，因此而有李柱国的校书分科。 经方理法及其三变与时方经方倚重本草，依据本草的寒温作用、针对疾病的深浅性质，通过本草药物的气味滋宜，以及酸苦甘辛咸淡的共性，乃至具体药物的个性和针对性的作用，辨证配伍以达到“反之于平”的疗效，因此主要是药物内治法，最后强调的是寒热之误、精气之内伤，与其误疗，不如不治疗。有些病，找水平差的医生误治，还不如不去治，结果也与中等水平的医生治疗相当，这涉及到几个方面，1、误治加重成坏病；2、好医生（上医）不多；3、这病大概也不是危急重病，有自限性，所以可以自愈。唐代名医许仁则曰：“自心不全甄别，他医难得精妙，与其误疗也，宁得任之”还不如不治呢。“自心不全甄别，他医难得精妙”也是“医者意也”的最优解，“心无所忆”则诊断不清治疗错误。 为什么后来又有时方派医经派的混淆了呢？首先，时方是萌芽于南北朝，自谢士泰【删繁】而有藏府虚实补泻之论并未使用生克理论而为【千金】、【外台】所继承，同时经过【素问】对于食治直接改编的药法而有“五苦欲补泻”“急食”五谷五果五肉五菜等本为食治食禁之法却一变而为药法，对于运气诸篇仍保存的“六味”理法的埋没过程隐约可见，伴随着阴阳理论的进一步深化而成为“万物纲纪”，最后通过宋代“药物归经”的定义，时方开花结果于金元时期，代表是金元四大家。 陶弘景【本经序录】称：“春秋以前及和、缓之书蔑闻，道经略载扁鹊数法，其用药犹是本草家意。至汉淳于意及华佗等方，今之所存者，亦皆修药性。张仲景一部，最为众方之祖，又悉依本草。但其善诊脉，明气候，以意消息之耳。至于刳肠剖臆，刮骨续筋之法，乃别术所得，非神农家事。”因此即便到了南北朝的陶弘景，也不认为本草学存在“医经派”的仓公华佗与“经方派”的张仲景有着任何的区别，反而说他们都是“本草家”、“悉依本草”。 显然，南北朝之前并没有医经派的称谓，那只是外治法，是医生的必修，扁鹊华佗都很在行，那仲景等经方学者难道不会外治法吗？君不见【伤寒论】中要用环柄刀之刀环，药如弹丸，皆熟悉军旅者就地取材所为，说明张仲景先生必曾作随军医生，而随军医生必精通金创折伤。 但是南北朝陶弘景说华佗等依然是“本草家”“悉依本草”，华佗的弟子有名著《吴普本草》，里面不正是原始的古朴本草药物理论吗？又哪有时方派的特征呢？可见南北朝之前并不存在什么医经派与经方派的用药差别，更何况被人硬行安上去的“派别”。故陈延之小品曰：“是以神农使于草石，黄帝施于针灸，扁鹊彻见府藏，华佗刳割肠胃，所为各异，而治病则同，是以为异轨同源者也。”比较恰当的描述了各种理法的标榜，神农代表着本草学，黄帝医经精于针灸之术，扁鹊精于脉诊而犹如“彻见府藏”，华佗的外科手术震惊世人。 后人把药物内治法分出了医经派、经方派，这种对称，是医学流变于后世医经理论一统内外治法理论的现状，倒果为因去混淆和附会汉代的状况，造成相当严重和深远的误会。医经派这种词汇，是后来时方派发展，为了师出有名，不免抬高自己地位的贴金。当然，如果对阴阳五行理论的流变，经方、医经学术史的了解不足，把医经当作医学之“宗祖”，只能说是学有不逮。 因此，不仅经方派、医经派的概念本身是严重误会，甚至因此貌似从医经派又派生出来的时方派，莫如说时方派理论家生造“医经派”而无视事实，无论是学有不逮还是故意混淆视听，均表明医经理论地位无限拔高，以“黄帝之正经”为旗帜，而一统理论的趋势影响扩大的过程结果，其标志是药物理论的“归经”，依托阴阳五行结合发展、藏府经脉辨证的变化，这对于中医学术的演化，其影响的好坏优劣，此处不做评价。
而要理解“医经派”是误会的结果，必先了解本草经方理法的三变，否则必不能了解“医经派”这种冠名的谬误和荒唐所在。 藏府虚实补泻大约起源于西汉晚期的《汤液经法》，而汤液即便在【素问】中也指的是食疗而非药法，此略。而【藏府用药辅行诀】因循【甲乙序】说本草理法源自【汤液经法】，其虚实补泻理论与药法不仅不同于【删繁】，并且明显是依托【素问】所修改后的五苦欲补泻理论而来，虽然牵强附会，但却指出了一个事实：这套藏府虚实补泻的理论是源自食治法的演变，不同于先秦到西汉的以寒温为首、浅深虚实等为辅，“致水火之齐”的理论格局，水火之齐意味着寒热之齐，参考前面“内经的断代问题”。 【删繁】藏府虚实劳病使用的“相感”而非生克，则虚实补泻并不完全涉及五行关系，或者说五行五藏关系在唐代并非一味的生克，也见于在【千金食治篇】所提到的五藏五苦欲补泻，同样并不是完全使用生克关系而与【辅行诀】大不相同。关于五行流变的问题，更是中医学中依然不能正视的问题，一味托古不免自欺欺人。 五藏补泻对应的是虚实，因此首要便在于虚实的定义和确认。在千金藏府虚实的确认方法中首先是左右寸口脉的藏府脉位分配经脉，这种脉法出自南北朝各种《脉经》，尤其是王叔和《脉经》，可能是集成了各家脉经的脉法。王叔和脉经并非最早的脉经，首见于《隋志》而不见于【梁七录】。 藏府补泻与五苦欲补泻有较为密切的关系。在千金中本为食治篇的一段内容，在素问中，增加了“毒药攻邪”四字，说明【藏气法时论】等篇有关藏府补泻的食治内容，在唐代以后被改为药法。在【删繁】【千金】的藏府虚实病篇中并没有强调五味与虚实补泻的关系。 藏府补泻后来被《辅行诀》采用，并且有所发展，扩充了心包等。因此，这一理法并不完全出自汉代本草经方理法，而是唐代以后的伪托。其理由是： “本草石之寒温”而“致水火之齐”，强调寒热的概念而不是虚实；而虚实概念的特别强调，出自九针之后，医经外治法的补法的工具和方法的出现，由此才有了虚实为首要的经脉诊断以及毫针的补泻法。由此几乎可以得出，所谓藏府补泻的观念，来自外治法以虚实为首的医经思维的影响。同时脉法也经过仓公的五色五藏脉，到东汉时期的阴阳脉法，再到南北朝的左右分配五藏脉，结合症状以判断藏府虚实。藏府经脉虚实在伤寒金匮一系里面，基本上无体现，而首见于【删繁】，以及之后的【千金】、【外台】。至于“藏寒府热”之类理论，如果尚能想到“难道府病便无寒”，则可直接忽略毋庸多言。 故【辅行诀】托名陶弘景言“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜（汛）、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。”这段不可尽信，需要小心对待。而“其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。”则说明作者对于汉晋之间经方医学的变化有所察觉，但仍然含糊而不得要领。又说“昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之”说明比起仲景【伤寒论】，“汤液经法”的疗法不够明悉，疗效不够确切，显然这是说应尊崇【伤寒论】的理法，更为高明，而高明在哪里，则因【甲乙序】作者的水平问题，无法指出。 此处还存在一个大问题，便在于“经方”“经法”之“经”的意义，并非经书的经，而是“常”方、“常”法，经验、经常可用之方法，却被人附会为“汤液经”，须知，“经法”与“经”，差之毫厘谬以千里，不明此节者如过江之鲫。 而仲景伤寒论理论的变化，并不是【辅行诀】所言“避道家之称”或者“似或乱经”，而是从寒热为首的“水火之齐”变化为“表里之治”，以表里病位的诊断以及治疗的先后为首。如【外台】引王叔和： 又曰∶夫表和里病（一作阳盛阴虚），下之而愈，汗之则死。里和表病（一作阳虚阴盛），汗之而愈，下之则死。夫如是则神丹不可以误发甘遂何可以妄攻。表里（一作盛虚）之治，相背千里，吉凶之机，应若影响。然则桂枝下咽，表和（一作阳盛）则毙，承气入胃，里平（一作阴盛）以亡。若此表里（一作阴阳）虚实之交错，其候至微，发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，为治乃误，使病者陨没，自谓其分。至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！（千金同） 又凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷妄意者，乃云神丹甘遂合而服之，且解其外，又除其内，言巧似是，于理实违。安危之变，岂可诡哉！夫病发热而恶寒者发于阳；无热而恶寒者发于阴。发于阳者可攻其外；发于阴者宜温其内。发表以桂枝；温里宜四逆。 故宋校时评语“仲景于今八百余年唯王叔和能学之”，可见宋代医官对于王叔和的评价之高，还可见外台在唐代后被改，且被改时阴阳直接替代了表里，而宋代诸位医家大概认为无需另做说明，朱肱【类证活人书】云“治伤寒。须辨表里。表里不分。汗下差误。古人所以云桂枝下咽。阳盛即毙。承气入胃。阴盛以亡。伤寒有表证。有里证。有半在表半在里。有表里两证俱见。有无表里证。”及【河间六书】之“伤寒医鉴”犹录“古圣训阴阳为表里，此一大经节目，惟仲景深得其旨趣”，更可见伤寒论所谓总纲第七条是如何被篡改得面目全非。 又【千金】论曰：“论曰：伤寒热病，自古有之。名贤睿哲，多所防御。至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致。所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反。汤药虽行，百无一效。” 由此可见，仲景治疗表病并不是一味的以寒治热这类“阴阳寒热”对治的法则，并且还是“极与仲景本意相反”。以上可见汉唐时期仲景理论要领首先便在于表里治法的与众不同，而不是寒热或者藏府虚实为首的强调，此【甲乙序】、【辅行诀】作者所未见。
约略言之，则为先秦至于扁鹊仓公李柱国时期的本草学，以阴阳指代寒热为首的理法，再到仲景以表里为首的理法，再到医经地位拔高后依托藏府经脉虚实概念的变化。三种不同侧重的理法，围绕着寒热、表里、虚实各自不同的强调和主导的理论与方法。其时间顺序是：水火之齐、表里之治、藏府（经脉）虚实（补泻）。 西汉晚期的经方总结“致水火之齐”被仲景跨越，是划时代的成就。阴阳寸尺脉法的出现也是对五色脉诊的进一步发扬。也就是从寒热为首，到了以表里为首，并且在经方临床实践上理法取得了极大的进展。水火之齐的名字，自然就消失了，再也没有重现。 至于所谓避道家之称的阴阳二旦，缺乏资料，千金、外台等所录并不一致。阴阳旦与表里之治有较大关系。四神的问题一是汉代四神理论初起，连方位都并不一定，仲景直接继承但并未提及“四神”，反而是六病表里的问题才是细分的纲要，在【伤寒】中，营卫、藏府、阴阳，都是表里浅深的代词，此略。
经方与时方的差异，主要在于药物理论与辨证方法的理论解释差异；而对于核心的问题，比如寒热表里虚实、标本缓急先后，仍然是不变的主线，任何辨证都无法脱离这种基础，因此理论也就有了可以理论的等价性质，其衔接桥梁便是核心的疾病认知基础定义：表里寒热虚实、标本缓急先后。 诸如脏腑、八纲、经络等等概念，其等价性质的基础是无法绕过去的，无论理论如何的不同，都必须采用核心概念分类，在对疾病的定义时，不管定义到藏府经脉还是表里，都无法脱离寒热虚实缓急先后，因此理论不同而实际操作结果的衡量都是通过“寒热虚实”以及发表攻里、温清消补等等“反之于平”，实际用药并无不同，仅仅是解释不同。理法学习掌握的难易程度、疗效的差异、思维方法的简繁等等方面的差异，另外还有后世药物选择范围的扩大，以及历代学者不懈努力之下积累的经验，诸多的问题，在等价原理之下，进行效率考察已非不可能，理论的效率才是最终的问题。
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