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功能性胆道疼痛综合征

2021-02-17  疼痛康复...

概述

胆道解剖

功能性胆道疼痛综合征是一种以右上腹和(或)右上象限持续或复发性疼痛为主要表现,与胆道结石无关、不存在可以解释症状的结构或代谢异常的功能性疾病。功能性胆道疼痛综合征可严重影响患者的日常生活和精神状态。

功能性胆道疼痛是一个复杂的临床难题,常见于两类患者:一类是胆囊并无结石,但表现出典型的胆囊结石和胆绞痛症状;另一类是胆囊切除术后的患者,但仍有类似于胆道疼痛的间歇性复发。

对于前一类患者,我们一般着重于胆囊的检查,考虑是否有行胆囊切除术的指征;而对于第二类患者,我们更加关注胆囊Oddi括约肌,确定是否有行内镜下行括约肌切开术(ES)的指征。

Oddi括约肌

功能性胆道疾病是一组独立的动力障碍性疾病,有其独特的病理生理基础,但缺乏特异的症状和体征,易与其他胃肠功能障碍相混淆。罗马委员会重新定义了功能性胆道痛,以试图解决这个临床难题。

一些非胆道异常同样也可以根据其临床特点而被排除,如心绞痛通常由运动引起且其持续时间不超过1小时其疼痛不会有数月至数年的间歇期。

泛酸通常在使用抗酸或抑酸药后缓解,肾结石尿常规检查有异常腹或胸壁的综合症状通常在运动、咳嗽或深呼吸时加重,肠易激综合征(IBS)的腹部不适常有排便习惯改变并可能在排便后缓解等。

肠易激综合征(IBS)

功能性胆道痛罗马诊断标准

功能性(非结石性)胆道痛的可能机制

胆道痛是结构性或功能性流出道梗阻时胆囊收缩异常导致胆囊内压增加所引起。功能性胆道痛可能的机制包括胆囊运动减弱、结构或功能性胆囊排出口部分梗阻胆囊收缩和Oddi括约肌松弛失调、内脏超敏反应。

胆囊运动功能不良

胆囊运动功能低下:原发性胆囊运动功能低下可能是CCK受体减少,CCK受体下调或是兴奋收缩耦联机制障碍所致。继发性胆囊运动功能低下的病因包括腹腔疾病、CCK缺乏症、长期胃肠外营养,长期饥饿、毕Ⅱ式胃大部切除术后、糖尿病生长抑素、避孕药、VIP瘤、生长抑素瘤等。

肠外营养

胆囊运动功能失调:①功能性胆囊运动功能失调,由于胆囊对内源或外源性CCK的刺激产生不协调的收缩,产生功能性痉挛造成胆囊流出道梗阻。

②器质性胆囊运动功能失调,狭窄造成胆囊流出道梗阻,胆囊为克服梗阻而加强收缩,引起胆绞痛。病因包括慢性胆囊炎及纤维化。长期反复功能性痉挛也可以引起亚临床感染、纤维化,导致狭窄。

Oddi括约肌功能障碍(SOD)

是指该括约肌运动异常致患者胆汁、胰液排出受阻,使胆管、胰管内压升高,临床表现为胆汁淤积胆源性腹痛、胰源性腹痛或复发性胰腺炎。

胰腺炎

内脏超敏反应 

内脏疼痛感受器向丘脑和大脑皮质的投射可能导致内脏痛觉过敏(轻度疼痛刺激引起严重疼痛),并可能进一步导致异常性疼痛(无害刺激产生疼痛的状态)。如同其他胃肠道功能紊乱一样,胆道系统或其邻近结的敏感性增高可能与胆囊功能障碍患者的疼痛有关。

例如,在伴有持久腹痛的胆囊切除术后患者,并不存在I型或Ⅱ型Oddi括约肌功能障碍,用恒压器装置使十二指肠膨胀能在大多数患者再现十指肠特异性内脏疼觉过敏的症状。

此外,功能性胆道痛患者胆囊排空异常还可能与胆囊结晶形成、慢性胆囊炎等病史有关。

慢性胆囊炎

功能性(非结石性)胆道痛的诊断和检查

1.排除结石及其他可能疾病 

要正确诊断功能性(非结石性)胆道痛,首先需要排除结石及其他可能导致胆道痛的疾病。常规的实验室检查包括肝和胰腺的生化指标;胃镜及肠镜检查;超声内镜,能发现小于3mm的胆囊和胆管结石,优于经腹超声。

此外,在胆囊收缩刺激后,分析十二指肠内的胆汁可以测定其中的胆固醇微晶体或胆红素盐颗粒。只有以上这些检查都是阴性的,才能做出功能性胆道痛的诊断。

2.胆囊运动功能改变 

胆囊运动功能改变已成为多数或大多数有原位胆囊的功能性胆道痛诊断的基础。对怀疑胆囊功能障碍应进行下列项目。

(1)检验检查:肝功能和胰酶指标必须是正常的。

(2)腹部B超:可清楚显示胆囊各切面,计算胆囊容积。能初步排除胆囊炎、胆石症,还可进行缩胆囊素8肽(CCK-8)刺激试验以了解胆囊排空功能。

正常情况下,SGEF可达70%以上,如小于40%则为异常,但是功能性或器质性胆囊运动功能低下均可引起排空障碍,单纯的CCK诱发试验无法识别,不仅缺乏敏感性和特异性,其结果还不可靠,对功能性胆道痛患者的诊断意义不大。

(3)胆道显像技术:①胆囊造影前一日午餐进食脂肪丰富的食物,以刺激胆囊收缩排空,晚餐进食无脂肪食物,之后不再进食。②核素显像:常用” Tc DIDA测定胆囊运动功能(SGEF),是目前检测胆囊排空最准确的方法。

此外,GEF异常并不总是意味着胆囊疾病,GEF低下还与其他许多因素有关,应对其他病因进行检查和治疗。

3.Oddi括约肌功能障碍(SOD) 

内镜下Oddi括约肌测压(SOM)是目前诊断SOD最有价值的方法,基础压超过40mmHg即可诊断SOD,SOM还能预测患者对经内镜Oddi括约肌切开(EST)的治疗反应。但易并发术后胰腺炎,因此应首先进行无创筛查。

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