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王斌斌
2019年8月26日。林某，32岁。“因停经52天，反复两侧腹观沟疼痛伴阴道出血”收住某院治疗。2019年8月27日辅助检查：D二聚体0.27mg/l，抗核抗体系列（阴性），2019年9月9日B超检查：右侧子宫动脉Vmax
81cm/s，RI0.83，S/D
5.95，PI2.00；左侧子宫动脉Vmax 97cm/s，RI0.77，S/D4.34，PI1.66。2019年10月21日B超检查：早期妊娠（单活胎，孕15W+4D）胎心率153次/分。
某院住院西药治疗：黄体酮针、达肝素钠针、地屈孕酮片、补佳乐片、硝苯地平片、阿司匹林肠溶片。
同时予以中药协定方“寿胎丸”加味口服，未有明显疗效，后西药予地屈孕酮，中药以补肾健脾，理气止痛安胎，稍有好转，但仍未有明显起色。
2019年9月10日。患者诉下腹胀痛消失，阴道出血增多，便溏，夜尿次数多，尿量少。
方药：花椒1.5g 黄连3g 乌梅9g 炒白术15g 木香6g 橘络6g 白芍20g 生甘草6g 丝瓜络15g 乌药9g 益智仁30g 山药15g 苎麻根30g 海螵蛸15g 炒杜仲15g，2剂。
2019年9月12日。患者诉吃水果后便溏，仍感下腹胀痛，有少量淡粉色阴道出血，口干口苦。
方药：肉桂2g 花椒2g 黄连3g 乌梅9g 炒白术15g 木香6g 橘络6g 白芍20g 生甘草6g 丝瓜络15g 乌药9g 益智仁30g 山药15g 苎麻根30g 海螵蛸15g 杜仲15g，7剂。
住院医生认为患者患神经官能症，无药可治，2019年9月12日邀请马老微信会诊。
会诊一：对方主管主任补充介绍：“患者孕2月，两腹股沟处疼痛，剖宫产切口两端疼痛，脐下也疼痛，疼痛剧烈时不能说话，痛得死去活来。疼痛起因于2年前跟丈夫关系不和生气所致。自觉腹部冷，以脐周明显，平时易腹泻。6年前诊断为慢性直肠炎，半年前大便稀，1日10余次，经调理后现大便尚可，受凉或吃水果后腹泻腹痛加重。尿频，最多时5分钟解1次小便，量少，现每晚7~8次，尿频好转，疼痛也会减轻，夜尿频睡眠不好，伴腰酸。舌质偏胖，苔薄白，”脉不详。
诊断：妊娠腹痛。
治法：温肾固涩，理气止痛。
方药：四神丸加味。
吴茱萸2g 肉豆蔻6g 补骨脂10g 五味子5g 乌药6g 小茴香3g 香附6g 荔枝（连壳核）4个 当归6g 川楝子10g 金匮肾气丸（分吞）10g，4剂。
会诊二：2019年9月12日。因住院科室所开药物尚未服完，故上方暂时未服。科室主任称：“金匮肾气丸说明书写有孕妇忌服，所以患者拒绝服用。今天阴道出血淡红色”，故马老予又予以改方如下：
吴茱萸2g 补骨脂10g 五味子5g 乌药5g 小茴香3g 香附5g 荔枝（连壳、核、肉）4个 当归6g 川楝子10g 鹿角胶10g，4剂。（结果对方科室处方时漏开乌药一味）
会诊三：2019年9月24日。9月23日对方主管主任介绍：“服药后患者阴道出血即净，腹痛有所减轻，但尿频并未明显改善，近日外感”。
方药：吴茱萸2g 肉豆蔻6g 补骨脂10g 五味子5g 乌药6g 小茴香3g 香附6g 荔枝核6g 当归5g 葱白（冲药）5条 艾炭5g 川楝子10g 七味都气丸（分吞）10g，4剂。
会诊四：2019年9月30日。患者拒绝服药，非要等待外感自愈后服用。今外感已清，腹痛减半，夜尿频。舌淡，苔腻，脉不详。
方药：小建中汤加减。
桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 生姜4片 大枣5个 荔枝核6个 荔枝肉（另吃）10个 五味子5g 乌药6g 益智仁10g 鹿角霜10g 覆盆子15g 饴糖（冲服）50g，4剂。
期间，对方主管主任打电话说，患者的腹痛居然基本好了，应该请患者给你送锦旗。
会诊五：2019年10月22日。患者今日康复出院。两侧腹股沟疼痛已除，局部挤压时偶有疼痛，腰酸疼，大便正常，夜尿6~7次。舌淡红，苔薄白，脉滑。
患者说，等她做完月子，会送来锦旗的。
方药：小建中汤加减。
桂枝6g 炒白芍12g 炙甘草6g 生姜3片 大枣5g 饴糖（冲服）50g 益智仁10g 巴戟天10g 乌药6g 荔枝核10g 仙鹤草20g 荔枝壳5个 荔枝肉10个，7剂。
按语：四神丸始见于《证治准绳》，由二神丸合五味子散，五味子性味酸温，能入肝补气阴不足，亦能收肾气虚乏以养肝木，固涩以止泻；吴茱萸功能散寒止痛，疏肝下气缓其下腹疼痛，配伍乌药、荔枝核、川楝子、小茴香行气止痛，温肾散寒，且小茴香有暖肝之效，合五味子补之气阴不足，而乌药气中和血，香附血中行气，荔枝核行血中之气，三者相合效果更显。肉豆蔻辛温，最善理脾暖胃，“专固大肠消食止泻，此为第一，”故用之培中土以健后天之本，而其与吴茱萸合用，一可温补中土以健木，二能散肝寒止逆气兼温脾胃；补骨脂性温补肾助阳，且有收敛之效。而患者后有阴道出血，故减乌药及香附剂量，再加以鹿角胶补血益精。4剂服后患者疼痛便已有减轻，但尿频仍存，故在此方基础上加当归补血活血，艾炭止血散寒止痛巩固治疗，加葱白去其外感。再着以4剂后患者腹痛减半，外感清且无阴道出血，但拒服肾气丸仍存夜尿频。改小建中汤加味。
小建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖，方中重用饴糖既能温中补虚，又能缓急止痛，臣桂枝温助脾阳，而芍药既可滋养营阴，还可柔缓肝急止腹痛，又可以与桂枝配伍调和营卫，佐生姜助桂枝温胃散寒，佐大枣助饴糖补益脾虚。载加以益智仁暖肾固精，温脾止泻，鹿角霜、覆盆子补肾缩尿，缓其夜尿之苦。4剂后基本已无疼痛，大便也已恢复正常，再加之肾草补虚止痢，巴戟补肾针对其夜尿，巩固治疗。马老这几诊便缓解了患者入院几月腹痛之苦。
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