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A. 风寒束肺证 B. 痰热阻肺证 C. 外寒内热证 D. 肺实肾虚证 E. 肺脾气虚证 A. 泻肺平喘，补肾纳气 B. 解表清里，止咳定喘 C. 清肺涤痰，止咳平喘 D. 温肺散寒，涤痰定喘 E. 补肺固表，健脾益气 A. 补气固表 B. 温卫和营 C. 温补脾肾 D. 滋养肺脾 E. 益气养阴 A. 补中益气汤 B. 黄芪桂枝五物汤 C. 金匮肾气丸合理中丸 D. 生脉散合沙参麦冬汤 E. 玉屏风散合六君子汤 哮喘 考点一 发病特点 哮喘是指小儿时期常见的肺系疾病。哮指声响言,喘指气息言,哮必兼喘,故通称哮喘。临床以反复发作,发作时喘促气急、喉间哮鸣、呼吸困难、张口抬肩、摇身撷肚为主要特征。 哮喘包括了西医学所称喘息性支气管炎、儿童哮喘等。本病有明显的遗传倾向,发病年龄以1-6岁为多见,大多在3岁以内初次发作。多数病儿可经治疗缓解或自行缓解,部分儿童哮喘在青春发育期可完全消失。接受正确治疗和调护的病儿,随年龄的增长,大都可以终生控制而不发作。但如治疗不当,长时间反复发作,会影响肺的功能,易造成肺肾两虚,喘息持续,难以缓解,甚至终生不得控制或危及生命。其发作有明显的季节性,冬春两季及气候骤变时易于发作。 考点二 病因病机 哮喘的发病原因有外因和内因两个方面。 内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足,导致痰饮留伏,隐伏肺窍,成为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪,接触异物、异味以及嗜食咸酸等。哮喘的发作,都是内有痰饮留伏,外受邪气引动而诱发。感受外邪,以六淫为主,六淫之邪,以风寒、风热为多。邪入肺经,肺失宣肃,肺气不利,引动伏痰,痰气交阻于气道,痰随气升,气因痰阻,相互搏击,气机升降不利,以致呼吸困难,气息喘促,喉间痰鸣哮吼,发为哮喘。 本病的发生都是外因作用于内因的结果,其发作之病机为内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮喘。 考点三 诊断与鉴别诊断 1.诊断要点 (1)多有婴儿期湿疹史、过敏史、家族哮喘史。 (2)有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关,如气候骤变,受凉受热,进食或接触某些过敏物质。发作之前多有喷嚏、鼻塞、咳嗽等先兆。 (3)常突然发作,发作时咳嗽阵作,喘促,气急,喉间痰鸣,甚至不能平卧,烦躁不安,口唇青紫。 (4)肺部听诊两肺可闻及哮鸣音,以呼气时明显,呼气延长。若支气管哮喘有继发感染,可闻及湿啰音。 (5)实验室检查:外周血嗜酸粒细胞增高。肺功能测定显示换气率和潮气量降低,残气容量增加。 2.鉴别诊断 (1)咳嗽变异性哮喘 咳嗽持续>4周,常在夜间和或清晨及运动后发作或加重,以干咳为主;临床上无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效;抗哮喘药物诊断性治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。 (2)毛细支气管炎 由呼吸道病毒感染所致。常见于2岁以下婴幼儿。发病季节以寒冷时多发。常于上呼吸道感染后2-3天出现咳嗽、发热、呼吸困难,喘憋来势凶猛,但中毒症状轻微。肺部听诊可闻及多量哮鸣音、呼气性喘鸣,当毛细支气管接近完全梗阻时,呼吸音可明显减低,往往听不到湿啰音。胸部X线常见不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎,有时可见小点片状阴影或肺不张。 (3)支气管肺炎(肺炎喘嗽) 以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻扇为主症。肺部听诊可闻及细湿啰音,以脊柱两旁及肺底部为多。胸部X线可见斑点状或片状阴影。 考点四 辨证论治 1.辨证要点 哮喘临床分发作期与缓解期,辨证主要从寒热虚实和肺、脾、肾三脏入手。 发作期以邪实为主,重点辨寒热。咳喘痰黄,身热面赤,口干舌红,为热性哮喘;咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑,为寒性哮喘。 缓解期以正虚为主,重点辨脏腑,再辨气血阴阳。气短多汗,易感冒,多为气虚;形寒肢冷面白,动则心悸,为阳虚;消瘦盗汗,面色潮红,为阴虚。 2.治疗原则 发作期当攻邪以治其标,治肺为主,分辨寒热虚实而随证施治。缓解期当扶正以治其本,调其肺脾肾等脏腑功能消除伏痰夙根。 3.分型论治 (1)发作期 ①风寒束肺证 证候:气喘,喉间哮鸣,咳嗽,胸闷,痰稀色白有泡沫,喷嚏鼻塞,流清涕,唇青,形寒肢凉，无汗，口不渴，小便清长，大便溏薄，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白滑，脉浮紧，指纹红。 治法:温肺散寒,涤痰定喘。 代表方剂:小青龙汤合三子养亲汤。 ②痰热阻肺证 证候:气喘,声高息涌,喉间哮鸣,咳嗽痰壅,痰黏色黄难咯,胸闷,呼吸困难,鼻塞,流涕黄稠,身热,唇干,夜卧不安,烦躁不宁,口渴,小便黄赤,大便干,咽红,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉滑数,指纹紫。 治法:清肺涤痰,止咳平喘。 代表方剂:麻杏石甘汤合苏葶丸。 ③外寒内热证 证候:气喘,喉间哮鸣,咳嗽痰黏,色黄难咯,胸闷,喷嚏,鼻塞,流清涕,恶寒,发热,面色红赤,夜卧不安,无汗,口渴,小便黄赤,大便干,咽红,舌质红,苔薄白或黄,脉浮紧或滑数,指纹浮红或沉紫。 治法:解表清里,止咳定喘。 代表方剂:大青龙汤。 ④肺实肾虚证 证候:气喘,喉间哮鸣,持续较久,喘促胸满,动则喘甚,咳嗽,痰稀色白易咯,形寒肢冷,面色苍白或晦滞少华,神疲倦怠,小便清长,舌质淡,苔薄白或白腻,脉细弱或沉迟,指纹淡滞。 治法:泻肺平喘,补肾纳气。 代表方剂:偏于肺实者,用苏子降气汤。偏于肾虚者,用都气丸合射干麻黄汤。 (2)缓解期 ①肺脾气虚证 证候:反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,形体消瘦,神疲懒言,面白少华或萎黄,纳差,便溏,舌质淡胖,苔薄白,脉细软,指纹淡。 治法:补肺固表,健脾益气。 代表方剂:玉屏风散合人参五味子汤。 ②脾肾阳虚证 证候:喘促乏力,动则气喘,气短心悸,咳嗽无力,形体消瘦,形寒肢冷,腰膝酸软,面白少华,腹胀,纳差,夜尿多,便溏,发育迟缓,舌质淡,苔薄白,脉细弱,指纹淡。 治法:温补脾肾,固摄纳气。 代表方剂:金匮肾气丸。 ③肺肾阴虚证 证候:喘促乏力,动则气喘,干咳少痰,痰黏难咯,咳嗽无力,盗汗,形体消瘦,腰膝酸软,面色潮红;午后潮热,口咽干燥,手足心热,便秘,舌红少津,苔花剥,脉细数,指纹淡红。 治法:养阴清热,敛肺补肾。 代表方剂:麦味地黄丸。 考点五 预防与调护 1.预防 (1)积极治疗和清除感染病灶,避免各种诱发因素如烟味、尘螨、花粉、动物皮毛、海鲜发物、冰凉饮料等。 (2)注意气候影响,做好防寒保暖工作,冬季外出防止受寒。尤其气候转变或换季时,要预防外感诱发哮喘。 (3)发病季节,避免活动过度和情绪激动,以防诱发哮喘。 (4)加强自我管理教育,将防治知识教给患儿及家属,调动他们的抗病积极性,配合长期治疗。 2.调护 (1)居室宜空气流通,阳光充足。冬季要保暖,夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。 (2)饮食宜清淡而富有营养,忌进生冷油膩、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。 (3)注意呼吸、心率变化,防止哮喘持续发作。 反复呼吸道感染 考点一 发病特点 反复呼吸道感染(包括上呼吸道感染和下呼吸道感染)每年发病在一定次数以上者。以感冒、乳蛾、咳嗽、肺炎喘嗽在一段时间内反复发作、经久不愈为主要临床特征。反复感染患儿称为“复感儿”。本病四季均可发生,以冬季气候变化剧烈时尤易反复感染。发病年龄以6个月~6岁的小儿、1~3岁的婴幼儿最常见。若治疗不当会导致哮喘、水肿、痹证等病证,严重影响小儿生长发育及身体健康。 考点二 病因病机 小儿反复呼吸道感染内因是禀赋虚弱,肺脾肾三脏功能不足,卫外不固。外因是喂养不当,精微摄取不足,调护失宜,外邪乘虚侵袭;方药不当,损伤正气;疾病所伤,正气未复。小儿为脏腑娇嫩,形气未充之体,藩篱疏松,卫外功能较差,对疾病抵抗力不强,易受外邪侵袭,肺司呼吸,又主皮毛,故肺脏病证最为多。若小儿肺脾虚亏,或先天禀赋不足,体质柔弱,或属人工喂养,饮食长期失于调理,或少见风日,户外活动较少,表气虚弱,卫外不固,可因正气不足,御外乏力,易为外邪侵袭而发病。总之,本病的病位在肺,但与脾肾两脏有密切关联。 考点三 诊断与鉴别诊断 1.诊断要点 (1)按不同年龄每年呼吸道感染的次数诊断,见下表。
注: ①两次感染间隔时间至少7日以上。 ②若上呼吸道感染次数不够,可以将上下呼吸道感染次数相加;反之,则不能。但若反复感染,是以下呼吸道感染为主,则应定义为反复下呼吸道感染。 ③确定次数需连续观察1年。 ④肺炎需由肺部体征和影像学证实,两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。 (2)按半年内呼吸道感染的次数诊断 半年内呼吸道感染6次,其中下呼吸道感染3次(其中肺炎1次)。 2.鉴别诊断 (1)哮喘 反复发作,但发作时呼吸困难,呼气延长,伴有哮鸣音,其发作多由异物过敏引起,包括特异性体质的内因和变态反应性的外因所致。也可因呼吸道感染而诱发,或病程中兼有感染。 (2)咳嗽变异性哮喘 咳嗽经久不愈,以干咳为主,常在夜间和/或清晨及运动后发作或加重;常伴有过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病;抗生素治疗无效,但抗哮喘药物治疗有效。 考点四 辨证论治 1.辨证要点 2.治疗原则 本病发作期,应按不同的疾病治疗。迁延期以扶正为主,兼以祛邪。恢复期当固本为要,或补气固表,或温卫和营,或温补脾肾,或滋养肺脾。 3.分型论治 (1)肺脾气虚证 证候:反复外感,面色少华,形体消瘦,肌肉松软,少气懒言,气短,自汗多汗,食少纳呆,大便不调,舌淡苔薄白,脉无力,指纹淡。 治法:补肺固表,健脾益气。 方药:玉屏风散合六君子汤。 (2)营卫失调证 证候:反复外感,恶风、恶寒,面色少华,四肢不温,多汗易汗,舌淡红,苔薄白,脉无力,指纹淡红。 治法:调和营卫,益气固表。 方药:黄芪桂枝五物汤。 (3)脾肾两虚证 证候:反复外感,面色少华,形体消瘦,肌肉松软,鸡胸龟背,腰膝酸软,形寒肢冷,发育落后,动则气喘,少气懒言,多汗易汗,食少纳呆,大便稀溏,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力。 治法:温补肾阳,健脾益气。 方药:金匮肾气丸合理中丸。 (4)肺脾阴虚证 证候:反复外感,面色颧红少华,食少纳呆,口渴,盗汗自汗,手足心热,大便干结,舌质红,苔少或花剥,脉细数,指纹淡红。 冶法:养阴润肺,益气健脾。 方药:生脉散合沙参麦冬汤。 |
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