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后外侧胫骨平台骨折——手术入路的演变与思考

2021-03-03  lygs999
来源:KTSG膝关节研究小组
胫骨平台后外侧入路的风险



后外侧胫骨平台的显露和固定一直是骨科医生关注的焦点,其话题性与后外侧入路所蕴含的解剖风险密不可分。

首先是胫后的血管神经束;再者则来自于直接后外侧入路稍远处的胫前动脉分叉,Nima Heidari 2013年发现该分叉距离胫骨平台最近仅为2.7cm(图1)。

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 图1 (AT为胫前动脉分支,c为膝下外侧动脉,a为膝上外侧动脉)

为了解决后外侧胫骨平台的显露难题,近年来各种理念和技术层出不穷,新的方案也在不断涌现。随着学者们的共同努力,近年来框架已经愈发清晰,在此愿与诸位同道分享探讨。

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思路一:直接显露后外侧

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最早,在「后外侧胫骨平台」这一概念尚且模糊之时,前辈们已经注意到了这种“外侧平台”骨折有点特殊。骨折的显露往往从其邻近皮肤处着手,后外侧胫骨平台的显露也不例外,前辈们的探索也是从直接的外侧/后外侧入路开始的。

1. Carlson入路——直接暴露但范围有限
Carlson入路作为一个直接后外侧入路,其特点是,可以直接暴露后外侧皮质,从而实施固定。但是其局限性在于,入路的远侧受胫前动脉分叉所限,内侧受腘窝处的血管神经束影响,暴露范围和延伸空间都很有限。
该入路可以复位并支撑后外侧壁,但后方buttress钢板的长度受限。此外,若骨折累及外侧的关节面范围较广,该手术窗下无法有效复位,常需要结合前外侧入路方可复位。

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▲ 图2 Carlson入路示意图

(来源:Wiesel骨科学,实际操作时腓骨被肌肉阻挡,触摸方可确认位置)


2. 腓骨截骨方案——暴露范围大但手术创伤也大
Lobenhoffer在1997年描述了一种入路,取外侧切口,而后进行腓骨颈截骨,并完全剥离上胫腓联合,这样可以充分暴露胫骨的后外侧角,完成固定后,再将腓骨头钉回。
Solomon于2010年也提出了类似的做法。该手术设计虽然克服了当时从后方显露前方较为困难的问题,但因需要剥离的结构多,手术创伤较大而让许多医生顾虑重重。
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▲ 图3(来源:Solomon #2010年文章,他提出在仰卧位采用腓骨颈截骨直接显露后外侧,*腓总神经,FH腓骨头)
腓骨颈截骨的优势是在一定程度上扩大了后外或外侧入路的显露范围,但与Carlson入路一样,该入路也需注意避免损伤腓总神经,其远端显露也同样受限。此外,截骨还可能引起术后骨不连和附着于腓骨头的韧带损伤问题。
相比腓骨颈截骨,俞光荣所提出的腓骨头纵行截骨入路一定程度上改善了腓骨颈横行截骨所带来的问题。
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▲ 图4 (图片来源:俞光荣团队2012年所提出的腓骨头纵行截骨入路)

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思路二:从后内侧入路显露后外侧

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通过后内侧入路,可以在一个切口下同时处理后内+后外的胫骨平台骨折。后内侧入路的做法较多,一般需要结合体位来综合选择。
1. Bhattacharyya后内侧S型入路
Bhattacharyya提出的后内侧S型入路在俯卧位时实施,采用该入路时,若前外侧同时受累,术中重新摆放体位将会很麻烦。
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▲ 图5 (Bhattacharyya于2005年提出的后内侧入路)
2. 延展的后内侧直切口
将后内侧直切口延长可以获得更多的暴露,从而可能显露到部分的后外侧区域,该入路是很多医生所熟悉的入路。配合该入路的体位摆放则依医生经验的差异而有所不同,但若确要通过该切口处理后外侧,则不宜摆放仰卧位。
3. 漂浮体位下的后内侧倒L入路
罗从风于2010年所提出的后内侧倒L入路,在漂浮体位下实施。在处理复杂的胫骨平台骨折时,通常先在偏俯卧位下处理后内+后外,然后漂浮至侧卧位,联合该体位下的前外侧入路处理外侧骨折。有时后外侧的骨折需要联合两个入路解决。
经后内侧倒L入路处理后外侧平台骨折时,是一种如图所示的斜向视野,仅凭该入路对关节面骨块的复位仍较为困难,这是后内侧入路处理后外侧骨折时的共同缺点,因此对于外侧塌陷较为靠前的患者,需要结合前外侧入路来复位。
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▲ 图6 (图片来源:罗从风团队,直行钢板固定后内侧,T型钢板固定后外侧)
4. 反漂浮体位下的后内侧入路
漂浮体位虽然可以同时实施两个入路,但其缺点在于体位所带来透视、力线判断和前方ACL修复的困难。王建伟医生为了解决该问题,提出在反漂浮体位下应用后内侧倒L入路。手术时患者取仰卧位,患肢屈髋外展屈膝,实施后内侧入路时主刀医生站立于患肢远侧(两腿之间),实施前外侧入路时则换到对面,站立于伸直的患肢近侧(外侧)。在某些骨折的治疗中具有优势。
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▲ 图7 (王建伟医生提出的反漂浮体位,入路专辑后续会有详细介绍)
5. 后内侧入路的暴露范围
后内侧入路是否可以替代直接的后外侧入路?后内侧入路对于后外侧的暴露范围究竟有多大?Orapiriyakul于2018年所做的尸体研究做出了回答。
研究显示,后内侧入路可以暴露图中绿色区域,而直接后外侧入路暴露范围则为图中的橙色区域。因此,图中绿点(PM点)靠外的区域作者推荐通过后外侧入路来暴露(图8)。
由此看来,通过后内侧入路处理后外侧平台骨折似乎有些勉强,但实际上,骨折形态学研究发现,大多数屈膝内翻型的IV型骨折,其后外侧的受累区多数位于上图的绿点以内,加上能同时处理后内+后外这一特性,后内侧入路群仍然是目前应用最广的入路之一。
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▲ 图8 (绿色与黄色区域分别代表了后内侧入路与后外侧入路的显露范围)

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思路三:从前外侧显露
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由于直接后外侧入路对后外侧胫骨平台的显露不足,且对关节面的复位操作困难,时常需要借助前外侧入路配合复位和固定。许多学者开始思考:仅凭前外侧入路,是否也能达到复位和固定后外侧胫骨平台骨折的目的?实践表明,对于后外侧壁完好的或移位较小的骨折患者来说,该思路完全可行。

1. 延展前外侧入路
常规的前外侧入路的长度较短,不足以充分显露后外侧。陈红卫医生发现在该入路的基础上,切口向近端的适度延长,可有效增加对后外侧骨块的显露。

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▲ 图9 绕Gerdy结节走形的前外侧延展入路

大量病例的实践表明该方法可以从主刀视角可以直接观察到后外侧的关节面,并且可以通过截骨开窗来复位后外侧的关节面。

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▲ 图10 可见右图后外侧关节面已被顶起,此外医生还可用骨剥在关节间隙探查关节面倾斜程度

相比直接的后外侧入路,前外侧的入路为多数骨创伤医生所熟悉,解剖风险小,仰卧位又便于术中透视和评估肢体力线的恢复。尽管对于某些类型的骨折(后侧皮质严重破损,后外侧壁向后移位严重)无法实施满意的复位和固定,但只要“挑对病人”,就能“较轻松”地解决掉相当多的后外侧平台骨折。
2. 经腓骨头上方的前外侧入路(supra-fibular-head approach)
在上述的延展前外侧入路下进行固定,使用的仍是外侧解剖型LCP,该钢板在设计时并未充分考虑对“盲区”后外侧关节面的支撑。

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▲ 图11 外侧LCP无法完全覆盖全部的后外侧区域

在延展前外侧入路显露比较充分的情况下,如何放置钢板并增加排钉对后外侧区域的支撑和固定,是接下来所面临的实际问题!

胡孙君与张世民医生提出,可以通过外侧副韧带与外侧平台之间的间隙(即:腓骨头上间隙)插板。如此可将LCP尽可能地偏后放置,便可以实现:更多的螺钉对后外侧关节面进行支撑固定。

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▲ 图12 abc三点之间的间隙可允许钢板插入

偏后放置的钢板在侧位片上会更靠后,对于胫骨平台后外侧的覆盖也会更广。

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▲ 图13 后置的前外侧LCP

钢板偏后放置时,要留意钢板上的最后一枚螺钉不要穿出,该钉长度在35mm左右为宜。

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▲ 图14 后方的螺钉不要穿出

此外,也可利用该间隙来放置现在流行的边缘钢板(rim plate)。请注意:利用该间隙插板的前提是钢板上部要够“瘦”,否则将会难以向后插板。

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▲ 图15 横行放置钢板,用作边缘钢板
3. 外侧“排钉(Rafting)”结合“Hug Concept(环抱理念)”
韩国的Jong-Keon Oh医生对于腓骨头上间隙的利用尤为极致。他指出,屈膝时外侧副韧带较为松弛,腓骨头上入路的暴露范围还可以进一步扩大。

在这样的暴露下,利用良好塑形的边缘钢板来复位与固定后外侧区域,可以完善前述的不足之处,他将其称为“Hug Concept(环抱理念)”。

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▲ 图16 图片来源:Jong-Keon Oh医生。该患者是一例韧带较为松弛的老年患者,对年轻患者来说,暴露范围通常比这要小。
4. 经股骨外上髁截骨的前外侧入路
如果延展前外侧入路的暴露范围仍嫌不够,则可以采用Bowers、Yoon等的办法,在延展前外侧入路基础上,结合股骨外上髁截骨来进一步扩大显露范围。

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▲  图17 股骨外上髁截骨示意图

Kfuri医生在股骨外上髁截骨的基础上,提出可以更进一步切断外侧半月板前根,如此几乎可以显露整个外侧平台。但他同时也明确指出,切断后一定要在手术结束时将其缝回修复,这也是一种非常极端的做法,仅在少数情况下使用,仅做介绍而不做常规推荐。

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▲ 图18(le:股骨外上髁,lm:外侧半月板,ltp:外侧胫骨平台)
5. 胫骨截骨开窗入路
股骨髁截骨可以增加显露,胫骨侧截骨同样也可以。Tscherne和Johnson提出了一种利用Gerdy结节截骨的手术入路。

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▲ 图19 T-J入路

胫骨截骨开窗的做法早已有之,而T-J入路对截骨的范围作了限制,以利于保留髂胫束的附着,提供了一种更有利于软组织的显露思路。

在实际应用时,医生经常要根据后外侧塌陷所在位置来灵活掌控截骨范围,方可抵达预定深度显露后外侧骨块。有时还需要将整个Gerdy结节连同前外侧平台截下来往上翻转。因此,手术医生在实际操作中要根据具体的骨折形态而变通。

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▲ 图20 往后翻转Gerdy骨块

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Frosch入路
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实施Frosch入路时建议采用侧卧位,一个手术切口下的两个手术窗相互配合,完成后外侧平台的复位和固定:
  • 后外侧窗处理后外侧壁并放置支撑钢板。
  • 外侧窗相当于延展的前外侧入路,可以复位关节面骨块并提供排钉固定(rafting),如果同时存在前外侧骨折,也可以在该窗下处理。
  • 两个手术窗可以进行“跨窗”操作,完成后外侧骨块的复位(图22)。

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▲ 图21 Frosch入路的切口沿股二头肌和腓骨方向走行。一个切口下的两个手术窗互相配合,完成复位与固定(后续有详细介绍),左图1为外侧窗,2为后外侧窗。

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▲ 图22 两个手术窗配合实现后外侧骨块的复位,左图为点式复位钳,右图为Hohmann拉钩的“跨窗”配合

在Frosch入路的基础上,若结合腓骨头颈的截骨,可打通两个窗的术野,进一步扩大后外侧角的显露。是否附加腓骨头颈截骨,视术中的具体情况而定。
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▲ 图23 腓骨颈截骨可以打通两个窗,但注意腓骨后方不可截得过低,从而避免损伤神经

该入路不是常规的前外侧入路,也并非是一种直接的后外侧入路,却可以结合二者很好地处理:同时涉及后外侧皮质和涉及后外侧区域的较大范围外侧平台的关节面复杂损伤,因此,近年来受关注的程度也是水涨船高。但它要求医生比较熟悉后外侧角的解剖,并注意规避血管神经损伤的风险。

Gavaskar在2016年提出了一个类似Frosch的做法,同样沿腓骨长轴和股二头肌做皮肤切口,结合腓骨颈截骨来显露整个外侧平台。该入路与Frosch不同点在于:它采用常规截骨且患者采用仰卧位。

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▲ 图24 Gavaskar #2016

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前外固定后外的要点
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1. 前外侧LCP钢板覆盖范围
学者们注意到,目前的前外侧LCP无法对后外侧进行良好的覆盖。Kim的研究发现:前方的3.5mm LCP和2.7mm锁定LCP对后外侧区域的覆盖均不足。但增加该2.7mm边缘钢板固定后,会增加覆盖范围。因此Oh等人主张加用边缘钢板固定,充分把持住后外侧关节面。

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▲ 图25 上方横行放置2.7mm钢板

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▲ 图26 图中白色区域为未覆盖的后外侧范围,B图代表3.5的最靠后螺钉,C图代表2.7最靠后的一枚螺钉

该研究尽管有很多不足之处,但仍然指出了当前从前外固定后外存在的问题:a.3.5mm外侧钢板即便往后放,也没法完全覆盖后外侧角;b.若能将边缘钢板更向后放置,则可能解决该问题。
2. 后外侧区域的细化理解帮助手术入路的选择
Harm Hoekstra医生在传统的柱理念里,提出增加一条OD线来帮助后外侧平台入路的选择。图中OCD为一灵活区域,前外(OAC区域)延伸到OCD区域的骨折,可以理解为延展的前外侧骨折,通过前外侧入路处理,而OBD区域延伸到OCD的骨折,可以理解为延展的后柱骨折,则必须通过后方的入路进行显露。

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▲ 图27 OD线可以帮助医生选择后外侧平台入路

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结语
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后外侧平台骨折的入路选择,尽管目前尚无达成共识的“标准答案”。但经过本文的详略介绍,各位读者一定会对各入路的优缺点有了较为细致的了解,希望藉此对您在手术计划和入路选择时,有所裨益。

  • 若经前外侧入路能够处理的后外侧平台骨折,可优先考虑前外侧入路,省时、省力、风险低;
  • 合并后内侧平台骨折时,尤其是后内侧骨折+后外侧壁的破损,可优先选择后内侧入路,再根据外侧关节面的受累情况来决定:是否采用前外侧入路辅助复位和固定;
  • 若后外侧壁完好或后外骨块的移位轻微,直接的后外侧显露与固定并非必须;在制定全面手术计划时,也可考虑延展的前外侧入路。
  • 若要一个切口下同时处理外侧平台关节面和后外侧壁,则可考虑Frosch入路。

应该指出的是:上述观点仅为个人经验,尚有较大的商榷余地,例如对后外侧壁轻微移位的理解因人而异,在此作为抛砖引玉。而随着内固定物的不断改进与发展,入路的选择策略将不断地“与时俱进”。但大致的原则不会改变:把握各个手术入路的适应症和优缺点,充分解析患者的骨折形态与损伤类型,合理地选择手术入路,达到最佳的骨折复位、最短的手术时间和满意的骨折固定,实现以最小的手术创伤来获取最满意的手术疗效。
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作者介绍:
   
   宋李军
   江苏省人民医院

主任医师,教授。江苏省人民医院骨科创伤病区行政副主任。1989年毕业于南京医科大学临床医学系。1995年南京医科大学在职研究生主干班毕业。2002年赴美国 Stanford大学医学中心留学一年。2005年获"2004年中华医学科技奖二等奖"。2008年赴美国 Washington大学医学中心访问。现任江苏省医学会创伤医学分会委员兼秘书,江苏省医师协会创伤医学分会委员兼秘书,江苏省体育科技学会运动医学分会委员,江苏省中西医结合学会骨伤科专业委员会委员。现任江苏省人民医院骨创伤专业行政副主任。

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致谢



本文之成文承蒙Frosch, Hoekstra, Oh, 陈红卫,罗从风,王建伟,张世民,周大鹏等诸多专家的帮助和指导。于此深表谢意!


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参考文献:

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