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科普小课堂 第 58 期 肺结节，你想了解的那些事儿 （上）  Question 1 为什么选择低剂量螺旋CT而不是胸片作为肺癌早筛的方式？ 常规体检的时候，通常进行胸片检查来评估肺部情况。因为胸片检查时，X射线从后向前穿过胸部投影形成胸部影像，所以整个肺的影子是重叠在一起的。 对于部分肺部病变，可以通过胸片检查出来。但是，由于胸片的分辨率相对来说较低，对于一些非常小的肺部病变，尤其是小于1cm的肺内病灶，胸片无法检查出来，国外进行过相应的研究，用胸片作为肺癌早期筛查的手段不能够提高肺癌的5年生存率。因此，胸片现在不作为肺癌早期筛查的措施。  正、侧位胸片 低剂量螺旋CT作为断层扫描的措施，把肺内的结构和肺内的微小病变都能清晰地体现出来。随着技术的提高，低剂量螺旋CT的辐射量是常规CT的1/5左右，它的辐射量低，又可以发现肺内的微小病变，因此，低剂量螺旋CT现在作为肺癌早期筛查的一项重要措施。在国际上也有多项的临床研究，证实低剂量螺旋CT用于肺癌早期的筛查，可以提高肺癌的检出率，以及提高肺癌患者的5年生存率。  胸部低剂量螺旋CT 为什么有人以前体检没有发现肺小结节，这次就发现了？大部分原因，是因为之前体检采用胸片评估肺内情况，而目前对于高危人群，通常采用低剂量螺旋CT评估肺内情况，就会发现此前没有发现的肺内小结节。 Question 2 什么样的人需要做低剂量CT筛查肺癌？ 我国肺癌的发病率居恶性肿瘤之首，其五年生存率只有15-20%左右，目前提高肺癌生存率最有效的方法是二级预防，即早发现、早诊断和早治疗。肺癌筛查是早期发现肺癌和癌前病变的重要途径。在众多无症状的人群中发现癌前病变或早期肺癌患者,并给予其精准防治，是提高肺癌生存率的关键。在特定人群内肺癌筛查的获益：筛查有可能检测出早期肿瘤，这不仅可能提高总体治愈率，还可能通过更小范围的手术切除达到治愈目的。  目前我国肺癌筛查高危人群包括: 年龄≥40 岁且具有以下任一危险因素者 ：（1）吸烟 ≥ 400 年支（或 20 包年），或曾经吸烟 ≥ 400 年支（或 20 包年），戒烟时间＜ 15 年；（2）有环境或高危职业 暴露史（如石棉、铍、铀 、氡等接触者）；（3）合并 COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者，尤其一级亲属家族史。 如果不是上述高危人群，比如不吸烟的30岁小伙，目前是不推荐做筛查的。原因是多方面的，主要是两个：第一，筛查的结果给人带来的异常担忧：例如肺气肿，钙化灶，在非高危人群里，筛查的假阳性率会特别高，可能99%筛查出问题的人其实都没事，这会给大众带来不必要的恐慌。第二，辐射暴露对身体有微小伤害，因此如果没必要，就最好不用。三，最可能因“过度诊断”的肺癌而进行不必要的有创性检查和治疗  对于个体而言，也确实存在一些不确定的因素，比如二手烟、大气污染、厨房油烟、既往肺部疾病史、家族遗传史等肺癌的危险因素。可能在我们身边不乏查出肺癌的患者，偶尔也有二三十岁得肺癌的。即便如此，30岁左右的年轻人通过CT检查出来肺癌的几率还是很低的。理论上来说，虽然不提倡肺癌的非高危人群做人群的普遍性筛查，但是如果个人因为各种原因行CT检查、或者通过健康体检发现肺癌，也利于尽早治疗。 因此，建议高危人群通过低剂量螺旋CT进行肺癌筛查，40岁以下人群若通过CT检查发现异常，尽早就诊。 Question 3 CT发现的肺结节就是恶性病变？？ “我的肺结节是不是恶性的？”这是在门诊经常被问到的问题。 有1/4~1/5的人在做完低剂量螺旋CT之后会发现肺内结节，随着低剂量螺旋CT的普及，越来越多的人发现肺内有小结节，大部分的肺小结节都是良性的，而有一小部分的结节可能是早期的肿瘤，如何去判断肺内结节的性质呢？ 肺结节的影像学定义是被肺实质完全包围、界限清楚的小病变，通常直径小于30mm。直径>30mm的病变是肿块而非结节。往往当肺内结节直径小于一个厘米时，称为肺小结节；当结节直径小于0.5公分时,称为肺微小结节。  胸部CT示肺内磨玻璃结节 肺结节的大小是判定恶性概率的最重要判断依据。肺内结节越小，它可能是恶性的概率就越低；而肺内结节越大，那么它是恶性的概率就会相应的增高。最大径＜5mm的肺内结节是恶性的可能性小于1%，基本上都是良性的。所以如果CT结果显示为2mm、3mm的微小结节，基本上不用太紧张。 随着结节的直径变大，恶性的风险会相应增高。当肺结节在5-8mm的时候，恶性的概率在2-6%之间；直径在8-20mm的时候，恶性的概率在18%左右。当肺内的病灶超过2cm的时候，它的恶性程度就会显著增高，超过3cm时甚至有一半的可能性可能是恶性的病变。 肺结节密度，对于肺内病灶的性质判断也有一定的指导作用。肺结节一般会分为实性结节、纯磨玻璃结节或部分实性磨玻璃结节，部分实性磨玻璃结节的恶性概率更高。  胸部CT示肺内实性结节（箭头标示） 肿瘤是否生长，也是重要的判断因素。肿瘤具有生长的特性，因此，随着时间缓慢增大或者实性成分增多的结节，是恶性的可能性更大。 因此，发现肺内结节时，可到呼吸科或胸外科医师处就诊，医生在观察一个结节的时候，会评估肺内结节的大小、性质、生长速度等，要从多方面来评判恶性的概率到底是大还是小，制定进一步的诊治方案。  作者介绍 徐 燕 北京协和医院 呼吸与危重症医学科 医学博士 副教授 擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗。熟悉哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染等常见及疑难呼吸系统疾病的诊断和治疗。工作期间发表综述、论著、病例报道以及SCI文章五十余篇，参编专著1部。参与科室所承担的多项国际、国内多中心肺癌相关临床研究。 擅长 : 肺癌的诊断和治疗。 文字来源：徐 燕 |
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