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兰学立 北京大学航天临床医学院 临床医学是一门实践科学，具有不确定性、个体差异和动态变化等特点。这些特点给临床诊疗工作带来了诸多的困扰。临床推理包括一系列推理策略，即将一系列不同的信息建立关联并进行综合分析，进而形成一个或多个诊断假设，权衡复杂的诊断试验和治疗的风险和获益，制定合理的诊疗计划的过程。完整的临床推理步骤一般分为获取信息、提取线索、建立假设、验证假设、初步诊断、验证诊断、诊疗计划七个步骤，贯穿于临床诊疗的全过程。笔者结合临床教学中的体会，将获取信息的相关内容和注意事项进行阐述，供大家参考。  1.病史采集 包括诱因、起病时间、主要症状、伴随症状、加重缓解因素、阴性症状、诊治经过、一般状况、既往病史、家族史、个人史。 该部分注意事项： （1）完整性：从主诉开始，对于每一个症状询问需全面，对于疾病和病人的评价需完整，这里特别注意结构思维能力的培养。比如围绕胸痛主诉的询问需要包括：疼痛部位、起病时间、诱发因素、缓解因素、性质、放射部位、严重程度、时间特点及伴随症状。这是入门阶段思维训练的一个重点。 （2）逻辑性：获取信息除了按照结构思维完成以外，需要通过逻辑思维做思考，为什么问？患者回答的临床意义是什么？提示或排除什么？下一步需要如何验证？ （3）客观性：需要足够的时间充分的与患者沟通，尽可能获取第一手信息，获取信息需要核对准确性（如：伪发热），对于二手信息（间接信息）需要明确可信度。 （4）准确性：对于患者表述不完全清晰，在理解中可能产生歧义的情况需要进一步获取信息明确，比如患者诉说“我每到晚上就感觉憋气”。这里需要明确起病时间、具体时间段、症状持续时间、与睡眠关系、与体位的关系等。 （5）对于既往诊断可信度级别的思考。慢性病患者会诉说既往曾经确诊的疾病，在这里要特别注意诊断的证据，比如患者诉“既往诊断肺结核”，需要进一步明确是病理诊断、微生物诊断还是临床诊断。而不是照单全收，避免陷入牟定思维的误区。 （6）灵活性：采集病史同时观察细节，并与病史建立关联，比如主诉“呼吸困难”的患者呼吸并不急促，而是经常叹气，需要怀疑“焦虑相关性呼吸困难”；如果观察到患者面色苍白则要考虑“贫血导致的呼吸困难”；如果观察到紫绀则提示缺氧的程度较为严重；如果观察到球结膜水肿则提示存在二氧化碳潴留可能性大。总之，在采集病史的过程中一定不是机械的问诊，而是为建立假设做准备的思考过程。 2. 体格检查 体格检查相关的临床思维包括检查前的思考、检查中注意事项和检查后判断三个部分。 （1）在做体格检查前需要思考的几个问题。根据病史中提供的线索所建立的假设有哪些（假设思维），需要通过哪些相关体格检查验证或排除原有假设（演绎思维），患者整体评价需要做哪方面的检查（结构思维），体格检查可能发现的异常（假设思维）。 （2）体格检查过程中需要思考的几个问题。核对病人了吗？检查结果是否准确，是否需要请其他专家验证？检查结果是否与预期一致？该结果支持或排除了哪些假设？记录是否准确（比如左右是否反了）。 （3）体格检查完成后需要思考的几个问题。是否遗漏了哪个项目？检查结果是否准确？可能的影响因素是什么（比如白大褂高血压）？根据体格检查结果所提供的线索，对查体之前假设重新做调整。 3.辅助检查 辅助检查从临床思维的角度可以理解为诊断试验，住院医师对每一种辅助检查的适应症、禁忌症、可得性、特异度、敏感度需要理解和熟练掌握才能够有的放矢，充分利用辅助检查的价值。 与辅助检查信息获取相关的注意事项包括： （1）申请辅助检查前需要思考的几个问题：目前假设（各种可能性疾病的验前概率）；目前需要获取哪些辅助检查对之前的假设进行验证或排除（关注检查对于相应疾病的似然比）；对于病人的整体评价需要申请哪些辅助检查（结构思维）；患者是否具备检查的适应症；是否存在禁忌症（风险）；患者能否能配合检查（如听力下降的患者很难配合肺功能检查操作）；申请检查的先后顺序（可得性、特异性、敏感性）；对检查结果的预判。 （2）获得检查结果后需要思考的几个问题：复核检查结果，包括核对患者的基本信息；评价检查质量（如肺部CT是否是吸气充分？）；报告描述与实际结果是否一致，亲自解读原始信息，而不是仅仅阅读报告；检查结果是否受到其他因素的影响（如溶血导致的高钾血症）？检查结果是正常还是异常？正常的结果是否提示疾病？（如支气管哮喘急性发作患者通常存在过度通气，二氧化碳分压下降，如果血气分析提示二氧化碳正常则需要考虑呼吸肌疲劳导致低通气，判断病情恶化），检查结果可以验证或排除哪些假设？根据诊断试验结果对假设的可能性做排序（验后概率）？是否还需要进一步做其他检查验证？ 获取信息的过程通常按照病史采集、体格检查、辅助检查顺序完成，但由于获取的信息在临床推理过程中既是提取线索、建立假设的依据，又是验证假设的证据，这样的双重目的在真实临床诊疗过程中经常会出现补充获取信息的情况，笔者建议在按照临床诊疗基本步骤完成的同时，灵活运用，不刻板执行。 1. 在获取信息的过程中需要兼顾结构思维和逻辑思维。所谓结构思维就是就某一个信息描述的全面性，比如某一症状通常包括：诱因、起病时间、性质、部位、程度、伴随症状、阴性症状、诊治经过几个部分；比如异常体征的描述的完整性，如查体发现淋巴结肿大的描述：大小、部位、质地、活动度、触痛、破溃；结构思维可以保证信息的完整性，避免遗漏重要的信息，是规范诊疗的基础。所谓逻辑思维就是在获取信息中需要思考“是什么”（归纳思维）,“为什么”（假设思维），“做什么”（演绎思维），这个闭环思考的过程保证了逻辑推理的严谨性，将获取信息与临床判断以及决策有机结合，保证了思考的连贯性，提高获取信息的效率。归纳、假设、演绎是个连贯的过程，避免机械获取信息，动手不动脑！ 2. 尽可能获取第一手信息。审视每一个信息，不轻易接受未被验证或核实的信息，这既是一种批判性思维的培养，也是一种求真态度的养成，这一点需要从主治医师做起，为住院医师做出榜样。需要足够与患者交流的时间，倾听患者的主要困惑（直接与间接）；鼓励住院医师先阅读辅助检查的原始资料（强化临床技能的培养），再对照报告单复核 3. 评价获取信息的准确性和质量，比如痰培养阳性的结果判读需要甄别是否是合格痰标本，排除口腔定植细菌污染的干扰；结合患者的特点分析获取信息的影响因素，比如听力减退的老人接受肺功能检查时，需要考虑检查过程中对医务人员指令的理解对检查结果的影响。 4. 动态监测信息的变化。获取信息是一个连续的过程，而非截断性、机械的过程，在临床中需要有目的的观察信息的变化，比如发热待查患者需要动态监测浅表淋巴结大小的变化。 5. 注意信息细节上的差别。比如急性左心衰患者与COPD患者均会出现端坐呼吸，但体位会有细微的区别。这里需要深入理解疾病之间的本质区别，才能够意识到细节的重要性。 |
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