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黄帝问曰：何谓虚实？歧伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。帝曰：虚实何如？歧伯曰：气虚者，肺虚也；气逆者，足寒也。非其时则生，当其时则死。余藏皆如此。（《素问·通评虚实论》） “邪气盛则实，精气夺则虚”这句话就是我们中医对于虚实最根本的定义。我们辨证首先要看虚实。尤其是看杂病，其关键要义就是在虚实。那么怎么去辨呢？什么是虚，什么是实呢？邪气盛则实，精气夺则虚。 先来看什么是邪气？邪气就是不正之气，就是我们之前已经讲过的所有病因，既包括各种六气变化，比如虚邪、实邪、贼邪、微邪；也包括饮食劳倦所伤，“不以次入”的七情所伤；还包括汁沫、恶血、留气等精微不守其位而生成的各种病理产物。不同的邪气，致病特点不一样，致病能力也不一样。虚邪、贼邪致病力强，实邪、微邪致病力就相对弱。所以《类经》说“邪气有微甚，故邪盛则实。” 从这句话，我们也可以看出“实”的重点是在邪气。正如《医贯砭》所说的“凡言盛者皆指邪气”。那么我们在研究实证的时候，着眼点就在邪气上。是何种邪气为病？客于何处？程度如何，如此等等。举个例子，咳嗽病要辨虚实，其实证有哪些病机呢？只要重点分析什么邪气可以引起肺气上逆作咳，就可以了。有六淫致病，那么风、寒、热、燥都可以引起咳嗽；有情志致病，郁怒悲忧也可以引起咳嗽；还有饮食所伤，则嗜食湿热燥烈之品也能引起咳嗽。虽然“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，但是“五气入鼻，藏于心肺”，所以六淫邪气伤人为病，多客于肺而为咳。我们后面还会讲到“形寒寒饮则伤肺”，所以六淫之中，又应该以风寒之邪最易致咳为病。这样我们就知道，咳嗽实证，以风寒客肺为第一证，若兼以内饮，则咳喘尤甚。通过对邪气的分析，我们就搞清楚了咳嗽的实证。其它各种邪气致实咳，也都可以用这种方法。这里要强调的重点是，因为“邪气盛则实”，所以任何时候，谈到实证，都要把着眼点放在邪气上。诊断是这样，辨证是这样，治疗也是这样。 “精气夺则虚”是什么意思呢？精气是指人身一切正气，或者说精微物质。具体来说，就是气血精津液，或者用《内经》的话说，就是“精气津液血脉”。《灵枢决气》里说“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。”这个气，就是人身之正气。当然，精、气、津、液、血脉，也无非是人身之阴阳，所以有时候，可以在精气的概念里再加上阴阳。 “夺”是什么意思呢？有次我上《中医内科学》的时候，引用这句“精气夺则虚”。后来下课以后，有同学问我这个“夺”，是谁来“夺”的，对辨证有没有影响。结果一下把我给问傻了，一下没反应过来。他把这个“夺”呀，理解成“抢夺”的意思了，这当然是不对的。张介宾《类经》注曰：“夺，失也。”实际上，这就是“夺”的本意。《说文解字》里对“夺”的解释是“手持隹失之也。”就是说手里拿的雀鸟飞走了，是丢失的意思。所以“精气夺则虚”，是说精气丢失即为虚。这样的话，我们就知道，如果是研究“虚”的病机，重点就应该放在“精气”上，也就是前面说的精、气、津、液、血、脉、阴、阳上面。从一般应用上讲，则以精、气、血、阴、阳五者的不足最为常见。 需要指出的是，除了精气本身的丢失以外，具体是哪脏的精气丢失对于分析虚证来说，也是非常重要的。正如《黄帝内经素问直解》所说“虚实者，非但经脉血气之虚实，乃邪气盛于人身则实，精气夺于内脏则虚，是邪实而正虚也。”有经气之虚，也有五脏之虚，未必都是一脏之虚。“邪气盛则实”也是一样的，邪气客于何处，致病当然不同。虚实往往兼见，加之所病之处不同，虚实程度有别，则病机的虚实变化就非常复杂了。辨清虚实，往往是诊治疾病的关键所在。所以《景岳全书》说“矧人之疾病，无过表里寒热虚实，只此六字，业已尽之。然六者之中，又惟虚实二字为最要。盖凡以表证、里证、寒证、热证，无不皆有虚实，既能知表里寒热，而复能以虚实二字决之，则千病万病，可以一贯矣。” “邪气盛则实，精气夺则虚”是我们判断虚实的最重要理论依据，所以李中梓在《内经知要》中说“此二语为医宗之纲领，万世之准绳。”但是“此二语”的引申非常宽泛，我们后面学习的一些条文还会从各个方面来加强我们对这两句的理解，绝不仅仅是“邪气亢盛，精气不足”那么简单。 为了理解“虚实”这个看起来简单，实际上复杂的概念，原文紧接着就举了一个例子：“气虚者肺虚也，气逆者足寒也。”气为肺所主，所以气虚主要体现在肺虚上。刚说过这是举例子，是不是说气虚就只有肺虚呢?当然不是，气虚者脾虚也，有问题吗？气血为生化之本，脾为气血生化之源嘛，当然没有问题。这里只是一个举例子，气不足的时候，他可以是肺虚，精气夺则虚。但《内经》里举例子，当然也不是胡乱举的。肺主气，所以气虚首先就应当想到是肺虚。这一点对于我们临床是非常重要的。肺主气，气病则首责于肺，无论虚实。这一点往往被我们给忽视掉了。你看《中药学》教材里的补气药，一共有12味药，只有白术、扁豆、大枣3味药不入肺经。我们常用的黄芪、党参、人参、甘草都是可以入肺经的，这就是一个非常明显的证据。 “气逆者，足寒也”是什么意思呢？这个就比“气虚者，肺虚也”要来的更复杂一些。复杂在什么地方？“气虚者，肺虚也”这是一个纯虚。“气逆者，足寒也”，是虚实夹杂。实在哪里呢？气逆，就是气往上走。气从下而上，所以实在上。这样的话，下面的气就不足，阳气不足则寒，所以足寒。所以这是一个上实而下虚的病机。 从这个例子，我们可以推出“有所实，则必有所虚；有所虚，必有所实”这样一个理论。还记得我们前面讲消瘅，“夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也”吗？和这个道理是类似的。那么，气逆而上，下气不足，于是足寒。大家想一想，如果是血逆呢？怒则气上，血宛于上，那么底下也是亏虚的。那如果是气陷呢？气陷而不升，可不可以是上虚而下实？有这个可能性吧。那么就是气陷则下实而腹胀闷而热，甚至迫其气而二便频急；上气则不足，而见头晕耳鸣。这个在我们男科也还是不少见的，我通常用补中益气汤来治疗，效果往往不错。如果气并于血呢？那就血实而气虚。血并于气，则气实而血虚。这就是我们后面将要讲到的，气血相并，以致虚实。 从这个例子，我们就可以看出“邪气盛则实，精气夺则虚”，虽然是很简单的一句话，可是推演起来，非常复杂，临床所见也是变化多端。 举了这个例子之后，原文又加了一句说“余脏皆如此”。不光肺是这样，其它各脏腑的情况也都如此。我们也可以自行推演一下，比如按这个句式，我们就可以想想可不能可能有“血虚者，心虚也。气散者，内不荣也”？平时推演、思考多了，临证之时自然就可以左右逢源。
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