 无症状心律失常管理策略 Management of asymptomatic arrhythmias 张海澄 作者单位：100044 北京大学人民医院心内科 通信作者：张海澄，电子信箱：pkuzhc@163.com 心律失常可以发生于各种心脏结构、功能、血流异常的患者，也可发生于无器质性心脏病的患者，可以直接导致猝死，也可以是生理性的。在临床上，所有的指南和专家共识都在强调心律失常的症状相关性，诚然这一关联非常重要，然而在真实世界中，无症状心律失常则更为常见，尽管其中多数为良性，但由于针对无症状心律失常的危险分层常被忽视，部分高危心律失常类型未被及早识别、适度诊治，甚至带来严重的不良后果。因此，如何管理无症状心律失常是临床亟待解决的问题。 有关无症状心律失常危险分层的研究甚少，证据不多，更缺乏指南，基于此，欧洲心律学会(EHRA)联合全球各心律学会于2019年3月联合发布了《无症状心律失常管理专家共识》[1]，针对无症状心律失常的定义、临床评估及诊治建议进行了较为全面的总结，为临床诊治无症状心律失常提供了依据。以下为笔者结合专家共识以及自己的经验并检索文献，对这一问题提出的思考，借以抛砖引玉。 1 关于无症状房性期前收缩和非持续性房性快速性心律失常 人们常常认为房性期前收缩(简称'房早')是良性的，临床意义不大，尤其是大多数房早和非持续性房性心动过速(简称'房速')的患者常常无症状或症状轻微、不典型，在常规心电图检查和动态心电图监测中最为多见，业已司空见惯。然而，近年研究发现，频繁发生的房早可能是房速和心房颤动(简称'房颤')发生的独立预测因子，甚至发现频发房早可增加死亡及卒中风险[2]。也有研究发现，频繁发生的房早可能是亚临床性心房心肌病的早期标志[3]。 (1)识别高负荷的患者并早期管理：房早>500个/24 h，或非持续性房性心律失常连续>20跳的患者。这部分患者发生房颤的风险明显增加，建议择期进行有关房颤的教育。 (2)对心房增大患者提前管理：对于超声心动图或心电图显示心房增大的患者(最常见于高血压患者)，即便没有心悸症状，亦应择期进行24 h动态心电图检查，或便携式远程心电监测，以便及早发现高负荷的房早或非持续性房性快速性心律失常。 (3)对房早高负荷患者出现一过性房颤的管理：如果发现一过性的房颤发作，应当采用CHA2DS2-VASc评分进一步评估患者血栓栓塞的风险，尤其对于房早负荷高的患者更应积极启动个性化抗凝治疗。 (4)对低中负荷患者的管理：如果房早负荷低或中度，且长时程远程心电监测未记录到一过性的房颤，则不建议启动口服抗凝治疗。 2 关于无症状房颤和心房扑动 在临床上经常会见到无症状心房扑动(简称'房扑')、房颤的患者，究其原因一是发作时心室率不太快，二是患者对心室率的变化不敏感(尤其是高龄、糖尿病、脑梗塞或其他导致认知障碍的疾病)，因此，无症状房扑、房颤的真实发病率尚不清楚。几项应用植入式心电记录仪或远程心电监测的研究发现，隐性卒中患者在监测3年时约30%发现房颤，且常常是无症状房颤。由于无症状房颤患者的房颤发现较晚，且往往不被重视，风险性评估和抗凝治疗启动也较晚，其预后可能比症状性房颤更差。 针对房扑的研究比房颤少很多，虽然房扑比房颤患者发生卒中的风险小些，但房扑一直是采用房颤的指南同等对待的。 (1)识别高危患者：即便是无症状房颤/房扑，如果患者有卒中或短暂性脑缺血发作病史，或CHA2DS2-VASc评分≥2分，均属于血栓栓塞的高危患者，应进行抗凝治疗。因此，对于有卒中/短暂性脑缺血发作病史或危险因素多的患者，即便从无房颤/房扑病史，亦应定期行动态心电监测(推荐长时程远程监测)以便及早发现无症状房颤/房扑。 (2)生活方式管理：对无症状房颤/房扑患者进行健康教育，改变生活方式，包括教会他们自行监测脉搏的节律和频率，如何应用腕表或可穿戴设备进行简易的心电监测。同时建议他们进行全面的心血管危险因素的筛查和管理，包括血压、血糖、血脂的筛查与控制，指导减轻体重，戒烟限酒，避免应用含有咖啡因的功能性饮料，必要时筛查睡眠呼吸暂停综合征。 (3)心室率管理：对于动态心电图或远程心电监测发现的无症状房颤/房扑，如果心室率>110次/min，应结合临床给予适度的控制心室率药物治疗，以减少罹患心动过速性心肌病的风险。 (4)心电监测管理：对于无症状房颤/房扑患者，建议定期进行动态心电图检查或远程心电监测，以观察药物的疗效、心室率达标情况和有无不良反应。 3 关于无症状心房高频事件 随着心脏植入器械的日益普及，心房高频事件(atrial high rate episode，AHRE)近年来逐渐受到重视。AHRE是指在心脏植入性电子设备中监测到的心房率>180次/min且至少持续5 min的发作性房性快速心律失常，其患病率约为30%～60%[4]。 (1)卒中风险增高：与无AHRE的患者相比，有AHRE的患者具有更高的卒中风险。 (2)抗凝治疗：对于仅有AHRE和卒中危险因素，而尚未发现临床房颤的患者来说，启动口服抗凝治疗是否获益尚缺乏证据。对某些CHA2DS2-VASc评分≥2分的AHRE患者可考虑个体化抗凝治疗。 (3)心电监测：建议对AHRE患者定期进行动态心电图或远程心电监测，以便及早发现无症状房颤/房扑。 (4)抗心律失常治疗：无症状AHRE本身不需要抗心律失常治疗。 4 关于无症状室性期前收缩 如果心电监测的时间足够长，在健康人中也会发现偶发的室性期前收缩(简称'室早')，频发室早则常见于心脏结构或功能异常的患者。室早可以毫无症状，或症状轻微易被忽视。研究表明，潜在的心脏疾病是无症状室早预后不良的危险因素，包括心脏结构异常、缺血性心脏病、离子通道异常心肌病、24 h室早达2 000次以上、超短联律间期室早(含R-on-T)、非持续性室速、运动时室早明显增多、室早的QRS波群过宽等。 研究表明，占全天心搏总数10%以上的频发室早，有可能会导致室早性心肌病，使左心室扩大、心功能变差、甚至出现恶性室性心律失常，而有效控制室早后左心室内径和心功能可有所逆转[5]。但室早一旦复发，心功能会很快再次恶化。 因此，应用长时程远程心电监测及早发现无症状频发室早患者，制定个性化诊疗方案，有助于改善左心室重构，保护心脏功能。 (1)心电监测：对于临床发现心脏扩大、心功能变差的患者，应常规进行动态心电图或远程心电监测，以尽早发现无症状频发室早患者。 (2)高负荷患者：如远程心电监测发现24 h大于500个室早的高负荷患者，建议转诊至心血管内科或电生理专业医生进一步评估，以排除任何潜在的结构性、缺血性或心电异常性心脏病。 (3)疑似室早心肌病患者：对于疑似室早心肌病的患者，建议积极应用药物治疗室性早搏并启动抗心力衰竭治疗，并应用心电监测评估药物疗效及有无不良反应；如药物疗效不佳或不能耐受，可考虑导管消融治疗。在有经验的中心，导管消融可以作为一线治疗。 (4)超高负荷患者：如心电监测发现室早负荷>20%，是全因死亡和心原性死亡的独立预测因子，建议强化治疗和随访，尤其是积极治疗原发疾病和导管消融治疗。 5 关于无症状室性心动过速 虽然在正常人群中也可出现无症状非持续性室性心动过速(简称'室速')(0.7%～10%)，但在缺血性心脏病患者中更为多见(30%～80%)。对于无症状非持续性室速患者，如果本身没有心脏结构、血流、功能的异常，一般认为预后较好。如果患者存在明显的心脏结构、血流或功能异常，尽管无症状或症状轻微，室速也常与预后不良相关，尤其是多形性非持续性室速[5]。 (1)心电监测：对临床发现存在心脏结构、血流、功能异常的患者，建议择期行动态心电图或远程心电监测检查，以及早发现是否存在无症状非持续性室速。 (2)进一步评估：对心电监测发现无症状室速的患者，应进行超声心动图(必要时心脏磁共振成像)等评估，以检测是否存在潜在的结构性、缺血性或心电异常性心脏病。对于运动员的室速，即便没有症状，也应进行详细评估。对于不存在心脏结构、血流、功能异常的人群，心电监测发现的无症状加速性室性自主节律，并不增加心脏性猝死的风险。 (3)抗心律失常治疗：对于心电监测发现的无症状室速患者，如果超声心动图检查左心室射血分数在40%以上，常常不需要抗心律失常治疗，而应主要针对潜在的心脏病进行治疗。 (4)植入心律转复除颤器：对于心电监测发现的无症状持续性室速患者，如果超声心动图显示左心室射血分数小于35%，且排除急性冠状动脉综合征及可逆性原因，建议尽早植入心脏转复除颤器。 (5)心动过速性心肌病：无症状室速心肌病的诊断必须首先排除心肌病的其他原因(心肌梗死、瓣膜病、高血压、酒精性、应激性、药物影响等)，且心电监测中室速的心搏占总心搏的比值至少在10%以上。 6 关于无症状心室预激 对于无症状的心室预激患者，由于其猝死风险相对较低(0.6%左右)，发作阵发性室上性心动过速(简称'室上速')的可能性相对较低、甚至不会发生(如果旁路只有前传而没有逆传)，因此，是否应积极推荐行导管消融，一直是电生理界辩论的热门话题[6-7]。 (1)间歇性预激：对于动态心电图或远程心电监测显示为间歇性旁路前传的患者，一般来说其旁路的前传有效不应期较长，阵发性室上速发作和猝死的风险相对较低。即便随着年龄增长或其他疾病发生房性快速心律失常(房速、房扑、房颤)，也会因旁路的前传不应期长而不能快速下传心室(快速经旁路下传心室会产生类似室速的血流动力学效应)。为了明确，可建议患者行经食管心房调搏检查，明确旁路的前传不应期。 (2)识别高危患者：旁路前传不应期短(≤240 ms)、多旁路、电生理检查诱发出房室结逆向性折返性心动过速，是猝死的高危标志，应积极推荐行导管消融治疗。 (3)高危职业风险：对从事高强度体力劳动、职业运动员和具有其他职业风险者(如飞行员、公共交通驾驶员、高空作业者、带电作业者等)，建议延长远程心电监测的时间，并强烈建议行电生理检查或直接行导管消融。 (4)患方意愿：对无症状心室预激者，应与患者及家属充分沟通，告知风险，并充分考虑患者的意愿和接受风险的程度。 7 关于无症状心动过缓 正常人群也可出现无症状心动过缓，且很常见，尤其是年轻人、坚持运动的人(包括竞技运动员)，除了窦性心动过缓之外，甚至可出现一度甚至二度Ⅰ型房室阻滞，而当没有潜在的心脏结构异常时，这些无症状心动过缓通常被认为是生理性的[8]。 (1)筛查睡眠呼吸暂停：对心电监测发现的夜间无症状、间歇性心动过缓(窦性心动过缓或房室阻滞)患者，需要特别注意筛查有无睡眠呼吸暂停，如果存在中重度睡眠呼吸暂停综合征，给予持续气道内正压通气治疗可使心动过缓好转甚至消失。 (2)房室阻滞危险分层：对于心电监测发现的房室阻滞，重要的是区分阻滞位于房室结还是房室结下，以决定是否需要植入心脏起搏器。如果房室阻滞常常在运动时出现，而休息、睡眠等窦性心率慢时不出现，提示阻滞位于希浦系[9]，应当尽早植入起搏器。对于无可纠正原因的三度房室阻滞或二度Ⅱ型房室阻滞，即便无症状亦应积极行起搏器治疗。 (3)晕厥患者：对于既往有晕厥的患者，如果没有应用减慢心率的药物，心电监测出现严重心动过缓或RR间期>6 s，房颤RR间期>5 s，即便无症状，亦应积极进行心脏起搏治疗。 8 患者视角 (1)健康教育：对于无症状心律失常患者，应当接受针对性的健康教育，让患者及其照顾者/家庭成员能够更好地了解病情、可选择的诊断与治疗手段、疾病的病程和预后等，而不仅仅是关注有无症状出现。 (2)自我管理：教会患者及家属自己数脉搏的节律和频率至关重要，必要时指导选用适合的远程心电监测设备。 (3)个性化诊疗：所有患者均应得到个性化的诊疗，并充分尊重患方的意愿，与患方的沟通讨论意见建议记入病历中。 9 小结 由于没有症状，这些心律失常的检出、危险分层、治疗方案选择、疗效评估等均离不开长时程的心电监测，远程心电监测为无症状心律失常患者打开了一扇希望之窗[10]。相信随着各种便携式、可穿戴尤其腕表式远程心电监测设备的问世和不断优化、普及，无症状心律失常的诊断率将会大为提高，危险分层、规范诊治变得尤为重要。 参考文献 [1]Arnar DO, Mairesse GH, Boriani G, et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS)[J]. Europace, 2019: euz046. [2]Marcus GM, Dewland TA. Premature atrial contractions: A Wolf in Sheep’s clothing？[J]. J Am Coll Cardiol, 2015, 66(3): 242-244. [3]Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, et al. EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterisation, and clinical implication[J]. Europace, 2016, 18(10): 1455-1490. [4]Gorenek B Chair, Bax J, Boriani G, et al. Device-detected subclinical atrial tachyarrhythmias: definition, implications and management-an European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE)[J]. Europace, 2017, 19(9): 1556-1578. [5]Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation, 2018, 138(13): e272-e391. [6]Al-Khatib SM, Arshad A, Balk EM, et al. 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[8]Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. Circulation, 2019, 140(8): e382-e482. [9]高洁, 张文娟. 希氏束起搏进展[J]. 中国心血管杂志，2020, 25(1): 96-98. [10]张海澄. 远程心电监测在无症状心律失常管理中的作用[J]．中国心血管病研究，2020, 18(8): 679-682. 本文来源 张海澄. 无症状心律失常管理策略[J]. 中国心血管杂志, 2021, 26(1): 8-11. DOI: |
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