 一 临床背景 一直以来，即刻种植都是热点话题，有非常多的研究与临床观察聚焦于美学区即刻种植，但同时我们在临床上会发现许多由于龋坏、隐裂、牙周病及根尖周病无法保留的后牙，患者也渴望获得即刻种植治疗(图1）。  图1 无法保留的上颌隐裂后牙，拔牙后即刻种植。 后牙区或者是非美学区即刻种植，对于患者和临床医生而言，存在一些明显的优势；比如更小的外科创伤、更短的愈合周期、更少的椅旁时间、更高的患者接受度以及更低的治疗费用等。除此之外，在上颌后牙区即刻种植还可以减少上颌窦的气化现象【Sharan等.2008】；但并非所有的后牙位点都适合即刻种植，后牙区即刻种植对医生的技术和经验要求更高；由于解剖等诸多条件的差异，美学区即刻种植的临床注意事项与后牙区即刻种植存在诸多不同之处；与本文旨在通过详细的文献回顾及临床案例对后牙区即刻种植治疗提供临床参考。 二 后牙区即刻种植的适应证 为了获得成功的后牙区即刻种植治疗，需要尽量满足以下条件： （1）患者排除系统疾病及不良生活习惯。 （2）微创拔牙、拔牙窝的解剖特点满足同期植入。 （3）实施不翻瓣手术。 （4）种植体的外形利于获得初期稳定性、表面处理利于骨结合。 （5）可以有效的关闭拔牙创（图2、图3）。  图2 初期稳定性良好的位点，采用愈合基台 缝合固定的方法 关闭拔牙创，术后1周获得良好的软组织愈合。  图3 初期稳定性不足的位点，采用胶原蛋白覆盖（倍菱） 缝合固定的方法关闭拔牙创，术后10天获得良好的软组织愈合。 而术前正确分析拔牙窝的解剖分型是后牙即刻种植成功诸多因素中的关键。 三 后牙区拔牙窝的解剖分型 拔牙窝的解剖是后牙即刻种植成功的关键。在唇侧或多个拔牙窝骨壁缺失的情况下，可能不适合后牙区即刻种植，更适合位点保存或延期种植。 Smith和Tarnow根据种植体在拔牙窝内获得初始稳定性的情况提出了一个后牙位点即刻种植的分类系统。分为A型、B型和C型三种（图4）。  图4 Smith和Tarnow后牙位点即刻种植分类。 3.1 A型拔牙窝： A型拔牙窝，种植体可完全放置在间隔骨内，在种植体和拔牙窝骨壁之间无空隙（图5），可按照理想的三维位置在牙槽间隔内进行种植体的植入。  图5 A型拔牙窝-种植体植入到牙槽间隔内，并被骨完全包绕。 如果不进行即刻修复，初期稳定性大于15Ncm通常就可以获得成功骨结合，研究报道成功率大于86%，如果初始稳定性大于30Ncm，则骨结合的成功率大于90%【Akimoto等.1999】。 3.2 B型拔牙窝： B型拔牙窝，有足够的间隔骨来稳定种植体，但不能完全包围，在种植体的一个或多个表面和拔牙窝骨壁之间留有间隙（图6）。  图6 B型牙槽窝-种植体能植入到牙槽间隔并获得足够的 初期稳定性，但与拔牙窝骨壁之间留有间隙。 有数据表明，如果创口能获得一期关闭，<2 mm 的间隙也会充满新骨；如果间隙 >2 mm 并且可以创口能实现初期关闭，则应在该部位进行植骨【4.5】。 如果在特殊情况下牙槽嵴结构对美学或修复结果至关重要，则在即刻种植体颊侧间隙内植骨（无一期关闭）有助于保持牙槽嵴的尺寸（图7）。  图7 B型牙槽窝，建议在>2mm的间隙内植骨 以保持牙槽嵴的尺寸。 3.3 C型拔牙窝： C型拔牙窝，几乎没有间隔骨，因此需要种植体与拔牙窝周边贴合。一般而言，种植体应超过根尖至少 3-5 mm，以获得初期稳定性（图8、图9），但在后牙位点，这样比较困难；最常见的原因是下牙槽神经或上颌窦靠近根尖。  图8 上颌残冠根方与上颌窦底之间有充足的骨， 可用于获得种植体初期稳定性。  图9 完成种植体即刻植入， 利于根方骨获得足够的初期稳定性。 在不存在牙槽间隔骨的 C 型牙槽中，常规种植体可能很难获得初期稳定性。因此，为了在大多数 C 型拔牙窝中获得植入物稳定性，需要非常宽的种植体。此外，拥有较厚的颊舌侧骨壁，拔牙和种植体植入后的牙槽嵴结构发生显著变化的可能性降低。如果 C 型拔牙窝部分或全部颊侧壁缺失，则不应植入种植体。 四 后牙区即刻种植位点的正确三维位置 理想情况下，应将种植体的肩台置于颊舌侧牙槽嵴的根方（1～2 mm）【Fickl等.2008】或者位于牙槽间隔的水平，以补偿预期的牙槽嵴骨重建，并在种植体周围缺陷中进行适当的植骨（图10）。  图10 种植体肩台应位于牙槽间隔的水平。 另外，牙根的长度（根分叉到根尖的长度）将决定安全种植的骨高度或深度，应避免根尖以外的解剖“危险区”（例如，下牙槽神经、上颌窦，图11）。 图11 拟行即刻种植的位点术前应CBCT检查 根分叉距离下颌神经管或上颌窦的距离。 牙冠和CEJ处的牙齿宽度与种植体平台的宽度和种植体植入深度有关，因为这个空间将形成适当的穿龈轮廓，同时避免不卫生的盖嵴轮廓。虽然较宽直径的种植体（6 mm或更宽）可以为适当的牙冠穿龈轮廓提供一个可预测的平台，但如果将种植体放置在适当的垂直位置，使用标准直径（4-5 mm）的种植体也可以获得好的穿龈轮廓。 五 后牙即刻种植案例分享 5.1 术前情况： 患者为70岁女性，右下后牙桩核冠因远中牙根纵裂脱落，全身健康状况良好，轻度骨质疏松。口内检查：47残根，远中根纵裂，部分根面已腐至龈下2mm，叩（ ），松（-）；48近中倾斜阻生，咬合关系、修复间隙及牙周情况正常（图12）。 图12 远中根纵裂及根面龋导致47残根无法保留。 术前CBCT（美亚光电）检查：47根分叉下方骨高度及骨宽度满足即刻种植要求（图13）。 图13 47根分叉区骨宽度及骨高度（与下颌神经管之间的距离） 满足即刻种植要求。 5.2 治疗计划： （1）定点后，微创拔除47残根。 （2）47位点预备窝洞，即刻植入康盛CANSUN柱形亲水种植体。 （3）在种植体与骨壁间隙内植骨（植骨材料：Geistlich Bio-Oss Collagen）。 （4）根据种植体初期稳定性选择封闭拔牙创的方案。 （5）术后10周戴入正式种植修复体，常规负重。 5.3 手术过程： 5.3.1 使用球钻及带有定深器的先锋钻在根分叉上方定点、定深，确定方向（图14）。 图14 选择在残根根分叉上方定点，先锋钻预备方向。 5.3.2 逐级预备种植窝洞后，侧切钻分根，微创拔除残根，探查颊、舌侧骨板完整，仔细搔刮拔牙窝，生理盐水冲洗（图15）。 图15 微创拔牙后确认种植窝洞位于牙槽间隔内。 5.3.3 根据拔牙窝内的牙槽间隔高度,植入康盛CANSUN柱形亲水种植体（4.3*8mm)，确保种植体肩台与牙槽间隔平齐，种植体的所有表面均被自体骨包绕（图16），植入扭矩为25N.cm。 图16 尽量让种植体表面被牙槽间隔的自体骨包绕。 5.3.4 旋入覆盖螺丝，在种植体与四周骨壁的间隙内植入 Bio-Oss Collagen，植骨材料用生理盐水湿润后，用15#刀片分割为小块分别植入，并用充填器压实（图17）。 图17 后牙即刻种植植骨推荐使用骨胶原材料，有利于软组织愈合。 5.3.5 考虑到初始植入扭矩未达到30N.cm，采用外覆”倍菱“胶原蛋白 缝线固定的方式关闭创口的方案（图18）。 图18 创口使用”倍菱“胶原蛋白保护，促进愈合。 5.3.6 术后即刻CBCT（美亚光电）检查种植体轴向及深度良好（图19）。 图19 术后即刻CBCT确认种植体颊、 舌侧骨板完整，并保持了足够的厚度。 5.3.7 术后1周拆线，47位点愈合良好（图20），患者术后未诉疼痛不适。 图20 不翻瓣即刻种植手术可有效减小术后不适。 5.3.8 术后第3周，拔除48近中倾斜阻生智齿，观察47位点愈合良好（图21）。 图21 拔除倾斜阻生的48，利于47后期的修复。 5.3.9 术后第6周，47行种植2期手术，可见种植体周围愈合良好，牙龈成型后，旋入愈合基台（图22）。 图22 种植体周围获得了良好的骨整合。 5.4 修复过程： 5.4.1 术后第8周，47取种植开窗式印模，O-Bite记录咬合关系（图23）。 5.4.2 47选择原厂CAD/CAM基台 爱尔创“魅影”全锆冠，口外粘接为一体冠（图24）。（义齿加工单位：哈尔滨芽美美牙工作室） 5.4.3 术后第10周，47戴入最终种植冠，X片确认基台就位准确（图25），以30N.cm扭矩旋紧基台螺丝（图26）。 5.4.4 种植冠封闭螺丝孔后，调合，抛光，完成最终修复（图27）；戴牙前CBCT显示：种植体颊侧骨板厚度为2.88mm；47种植冠获得了良好的穿龈轮廓，并维持了正常的颊侧牙弓轮廓。 5.5 案例小结： 通过术前CBCT的仔细分析，确认该患者符合后牙即刻种植的适应证。拔牙前利用残根进行精确定位，实施微创的不翻瓣手术，结合使用亲水表面种植体及骨胶原植骨材料，并采用了合理的创口封闭方案。患者在拔牙后第10周就完成了最终修复及种植体负重，显著缩短了整体治疗时间，并大大减轻了种植治疗中的疼痛不适。 六 讨论与总结 在获取可靠的临床结果之外，通过回顾有关后牙区即刻种植的成功率及治疗结果可预期性的文献，同样能发现积极的结论。 Schwartz-Arad等研究了56个后牙区的即刻种植（17个上颌和39个下颌）。在研究中，第二阶段手术在种植后6.8个月在上颌和5.5个月在下颌骨进行。所有的种植体都进行固定修复，平均随访15个月（4～60个月），有6颗种植体失败，报告5年累积生存率为89.3%。 Prosper等评估了111个种植体植入到新鲜的后牙拔牙窝中（75个上颌和36个下颌）。第二阶段手术在4到6个月后进行，没有一颗种植体显示出松动、种植体周围炎或骨丧失的迹象。4年后，种植成功率为97.3%。 Fugazzotto等评估了上颌磨牙拔除时种植体植入的可预测性。在上颌第一磨牙或第二磨牙部位共植入83颗锥形种植体，根尖直径4.1mm，颈部直径6.5mm。所有种植体均采用单一烤瓷冠修复；在文章发表时已成功行使功能长达18个月（平均：12.4个月）。 其他的一些研究【Artzi Z等.2003;Levin L等.2006;Becker W等.1995;Vergara JA等.2003】均认为:拔牙后在上颌或下颌后牙位点即刻种植的结果是可预期的；随访6个月到5年的生存率在89%到100%之间。 综上，我们认为后牙区即刻种植通过仔细选择适应证（特别是术前仔细的CBCT判读）、掌握正确的外科操作技巧、选择恰当的种植体系统可以获得理想的种植修复效果；亲水的种植体表面可能有助于缩短整体的治疗时间。 ---------（篇幅所限，参考文献略）-------- 作者简介 崔广 博士 🔹 北京大学口腔医院二门诊种植科副主任医师 🔹 口腔医学博士，《口腔种植读书会》发起人。 🔹 华人美学牙科学会常务理事。 🔹 国际口腔种植医师学会中国专家委员会理事。 赵阳 硕士 🔹 瑞泰口腔医院亦庄分院主任兼区域种植主任 🔹 北京瑞泰口腔医院 种植专家 🔹 朝阳种植视点公众号 创办人 大美青海，佳期有约 相聚2021年青海省口腔种植年会 |
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