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二甲双胍在治疗糖尿病药物中的地位一直是“稳如磐石”，但近日发表在《欧洲预防心脏病学杂志》上的一篇述评认为，当前降糖新药心血管获益的证据不断丰富，二甲双胍或不应是首选用药了。 降心血管病风险是选降糖药首要标准 这篇述评主要是针对该刊发表的一项荟萃分析。分析共纳入了6项随机对照试验13049名未接受过二甲双胍治疗的2型糖尿病患者。 研究发现，在未使用二甲双胍情况下，接受SGLT-2i（钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂）和GLP-1RA（胰高血糖素样肽1受体激动剂）两类新型降糖药物治疗，降低了20%包括心肌梗死、脑卒中以及心血管死亡在内的主要不良心血管事件风险。其中应用SGLT-2i治疗降低了15%、GLP-1RA降低了23%的主要不良心血管事件风险。此外，接受SGLT-2i治疗还降低了33%的心衰入院或心血管死亡风险。 研究提示，降低心血管疾病风险应是糖尿病综合管理的重心，有利于改善动脉粥样硬化性心血管病患者的预后是选择降糖药的首要标准。 欧美共识推荐患者使用新型降糖药物 其实早在2019年，美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究协会就联合发表了共识声明，修订了糖尿病高血糖诊疗标准。其中推进治疗模式改变的，当属关于扩大新型降糖药使用范围。 共识指出，在患有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭或慢性肾脏病的高风险人群中，应用两大类新型降糖药物：GLP-1RA和SGLT-2i。 在高风险人群中，GLP-1RA或SGLT-2i药物可减少主要不良心血管事件、因心衰住院、心血管疾病死亡或慢性肾病风险。而且，出于心血管或肾病风险控制而应用新型降糖药物时，无需考虑患者目前的糖化血红蛋白水平和控制目标。 GLP-1RA也可以用于还没有心血管疾病、但已经出现特定高风险指标的2型糖尿病患者。推荐SGLT-2i用于伴有心衰（尤其是射血分数降低）或慢性肾病的2型糖尿病患者。 用二甲双胍治疗者也可加用新型降糖药 近期，中国科学院院士葛均波、北京大学第一医院心内科主任霍勇等组织多学科专家发布的一份专家建议指出，对于2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危因素、慢性肾病的患者，应首选GLP-1RA或SGLT2i，并及早启动治疗。而且对于已接受二甲双胍治疗的患者，亦须加用有获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。 值得一提的是，二甲双胍是个好药，也较为便宜，而且其地位具有“历史性”，从二甲双胍的治疗思维转变到新型降糖药物还是个问题。 |
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