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房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表现为P 波消失，代之以大小、形态、方向不规则的f波，频率350-600次/分，RR 间期绝对不规则。 心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。 房颤的发生可以增加患者的死亡率，房颤相关的死因主要是猝死、心衰和脑卒中。与房颤相关的脑卒中与无房颤者相比，其致死率、致残率、住院天数显著升高。因此，对于房颤患者，抗凝治疗显得尤为重要。 01 临床评估 ①是否为瓣膜性房颤； ②是否为48h内新发作的房颤； ③是否合并血流动力学障碍； ④是否合并卒中或体循环动脉栓塞； ⑤是否合并出血性疾病； ⑥是否合并凝血功能障碍； ⑦是否合并肝、肾功能损害； ⑧详细询问合并用药的种类、剂量和途径。 02 急诊房颤抗凝治疗 以下推荐意见主要适用于非瓣膜性房颤（NVAF）： ①强烈建议急诊房颤患者接受抗凝治疗，卒中风险小（CHA2DS2-VASc < 2）或有特殊禁忌证时除外。（I A） ②发作短于48h的初发或阵发性房颤，可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药（NOAC）进行抗凝治疗。房颤发作<24h，甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全。（I A） ③对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者，出现血流动力学障碍，排除永久性房颤、左心房血栓、左心房严重扩大等因素后，建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见②。 ④对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者，血流动力学稳定，则无需紧急复律，建议选择口服抗凝药，抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。（IIa B） 瓣膜性房颤是指二尖瓣狭窄（中至重度）和机械瓣置换术后的心脏瓣膜病。目前，仅证明华法林在瓣膜性房颤中有明确的疗效，推荐华法林初始剂量为3mg，每天一次，并根据国际标准化比值（INR）调整剂量；INR总体目标值为2~3，机械瓣置换术后的患者推荐目标值为2.5~3.5。要求INR在治疗范围内的时间（TTR）> 65％~70％。NVAF患者可选择华法林、达比加群、利伐沙班或艾多沙班治疗。 ⑤不建议用阿司匹林进行房颤的抗凝替代治疗。（III C） ⑥采用CHA2DS2-VASc（I A）和HAS-BLED（IIa B）评分，对所有考虑抗凝治疗的患者进行卒中和出血风险评估。 ⑦服用抗凝药物的心房颤动患者，合并出血性疾病时，应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。（丨Ｃ） 03 房颤常用口服抗凝药物 参考文献： 1.中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39（6）: 501-532. 2.黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）[J] . 中华心律失常学杂志, 2018, 22(4): 279-346. 3.中华医学会, 等. 心房颤动基层合理用药指南. 中华全科医师杂志, 2021, 20(02) : 166-174. 声明：本文为好医术心学院作者综合整理，仅用于学习交流。 |
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