【广西群读片系列】纵隔多病灶融合之谜

[ 广西群读片系列 ]

广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！

 01

临床资料

 02

影像分析

一切∮随缘:

年轻女性，无症状，纵隔淋巴结肿大6个月，影像:前纵隔、中纵隔、后纵隔多发大小不等淋巴结影，部分有融合，增强扫描淋巴结中度强化，无明显坏死，右侧腋窝也有淋巴结肿大，考虑淋巴道来源的病变，淋巴瘤，结节病，RDD,MCD(后两个一般会累及多系统，病史无提及，可能性小)，转移性淋巴结肿大

不知道其它颈部，腹股沟淋巴结是否肿大，必要时PET~CT检查，及穿刺检查。

腋窝淋巴结肿大：

若晗:

年轻女性，体检发现纵隔淋巴结肿大，为多个融合，静脉期比动脉期强化明显，考虑结节病可能

王秀仙:

纵膈多发淋巴结肿大边缘清晰，部分融合，包绕血管，延迟强化，右侧腋窝淋巴结肿大，考虑淋巴瘤，鉴别结节病

许慧良:

青年女性患者，发现纵隔淋巴结肿大6月，胸部CT：多组淋巴结肿大，有融合趋势，增强轻中度强化，考虑淋巴瘤可能，鉴别结节病

纵隔淋巴结形态不像典型结节病的堆土豆淋巴结

joyzhy:

年轻女性 纵隔多发肿大淋巴结，以中纵隔为主，前纵膈较少，且淋巴结周围脂肪间隙模糊，融合趋势欠佳，主动脉弓下淋巴结似有环形强化，考虑淋巴结结核，鉴别1淋巴瘤，多前纵膈为主，融合趋势，且体积更大，少有坏死。2.马尔尼菲淋巴结炎，存在免疫缺陷，且症状明显，该病人实验室阴性，六个月病史，不太符合。3.结节病，多双肺门为主，中年女性多见，低热、乏力为主，该病人不太符合。最后考虑 TB>淋巴瘤

离殇??:

结节病鉴别淋巴瘤

go and see:

I期结节病

结节病＞淋巴瘤

采莲:

青年女性，发现纵隔淋巴结肿大6月，纵隔及肺门多发肿大淋巴结，以前纵隔，腔静脉后，主动脉旁，隆突下等明显，强化明显，考虑结节病，鉴别淋巴瘤？淋巴结核？

雪狐7305:

年轻人，多发淋巴结肿大，无发热，考虑结节病或淋巴瘤

必有路:

结节病，鉴别淋巴瘤 结核 

好好学习:

年轻、多灶、融合、软、低强化，淋巴瘤

张燕萍:

年轻女性，纵隔多发淋巴结，呈渐进性强化，考虑淋巴瘤鉴别结节病

不吝慷慨:

结核先排除。淋巴瘤首先考虑，鉴别结节病

结节病一般有肺门淋巴结肿大

安智轩:

那就剩结节病和淋巴瘤的鉴别了

谢加平:

考虑结节病，与淋巴TB鉴别！

冰柠雨露:

年轻女性，中上纵隔内多发结节，有融合趋势，渐进性强化，血管气管轻度受压

1淋巴瘤

2巨大淋巴结增生症

欣:

淋巴组织增生症。

安智轩:

病史能鉴别吗

go and see:

农老师，这样的淋巴瘤远没有结节病多见

祖康:

结节病

金豆:

CD

傅昌瑜:

有渐进性强化在结核中似乎不常见

不吝慷慨:

CD强化不够，这一大堆也不考虑

安智轩:

渐进性强化

傅昌瑜:

如果是CD它的强化不够啊

欣:

结节病是不是双肺门明显呢？这个以纵隔为主

哦落花时节:

结节病>淋巴瘤

好好学习:

mCD强化可以弱

go and see:

还是EBUS吧，

金豆:

确实是，淋巴瘤呢？

哦落花时节:

淋巴瘤的强化比这个好像更弱一点

滕翔:

纵膈2，4，5，6，7，10组淋巴结肿大，淋巴结有融合轻度强化，双肺未见病灶，考虑淋巴瘤，多中心CD好像也可以这样子的，需要看其他部位，比如腹部淋巴结有没有肿大。

冰柠雨露:

年轻人都半年了结节也没有坏死什么的变化，也不可能是结核吧？

傅昌瑜:

太年轻了。结节病确诊的病例在临床中见得太少。

滕翔:

结核不会吧，淋巴结结核也不该正常人真的广泛还没有其他的病灶，还没有别的钙化，坏死的表现吧。

Sugar阿Q:

淋巴瘤，结节病，多中心CD，不太会这几个鉴别

好好学习:

MCD一般浆细胞型，强化偏弱

CD也可以变成淋巴瘤

金豆:

CD，除了强化不符合，其他都可以

滕翔:

老师们讲讲淋巴瘤，结节病，多中心CD怎么鉴别吧。CD不是和淋巴瘤可以同时吗？是转变成淋巴瘤？

不吝慷慨:

淋巴瘤强化比较轻

金豆:

没有坏死算一个特征。整体偏软

安智轩:

还有呢？

确实没有见明显的推压，整体偏软

安智轩:

尘缘:

没有发热，纵隔淋巴结肿大不是特别厉害，不像HD。就结节病，恶性不考虑，实在要鉴别的话，不典型淋巴结结核要考虑

毛勤香:

纯粹影像，浆细胞CD，淋巴瘤，结节病都可以

不吝慷慨:

我看见的几个结节病，基本在45岁以上

毛勤香:

结节病年轻人多见，大家看一下病史，体检发现淋巴结大，无特殊不适。影像得结合临床

go and see:

没有肺外受累，肺功能正常，不用治疗。

尘缘:

年轻人的淋巴瘤都是霍奇金为主，基本上都伴有发热，肝脾肿大，颈部和锁骨下淋巴结肿大

滕翔:

结节病的淋巴一融合，这淋巴瘤又不好鉴别了，还是要结合其他的方面？

安智轩:

临床表现很重要

毛勤香：

纵隔淋巴结肿大的诊断和鉴别诊断

张老师这个课件讲得很好，哪个区淋巴结大倾向哪一类，我还专门背了一下。

               回顾性分析

影像与临床：

1.年轻女性，发现纵隔淋巴结增大。（缺乏相关临床表现）

2.纵隔多发肿大淋巴结，大小不等，广泛分布于各个区间，左前上纵隔部分淋巴结密度偏高。

部分肿大淋巴结边界不甚清晰（与血管间隙不清）、质地偏软且有融合趋势。

3.中等程度强化，有延迟趋势，未见液化区。

4.内乳淋巴结肿大。腋窝淋巴结肿大。

5.双肺门未见肿大淋巴结。双肺未见结节影或明显间质改变。

综合分析：

年轻女性缺乏症状，纵隔广泛分布肿大淋巴结，内乳淋巴结肿大。腋窝淋巴结肿大。一般不会将癌肿纳入视野。

1.淋巴瘤。这是我们最为担心的，尤其是质地偏软、血管间“挤兑”，有融合趋势的。一般经验，淋巴瘤的肿大淋巴结比较大个儿，大多密度偏低，比较均匀一致，强化程度偏低。

2.结核。肿大淋巴结可以广泛分布，加之患者年轻，确实应当警惕。但众多淋巴结未见坏死迹象、未见环形强化等缺少支持点，病灶如此广泛却无中毒症状也让人困惑。

3.巨大淋巴结增生症（CD）浆细胞型。可以不出现动脉早期那耀眼的强化，可以多部位多发。

4.结节病。结节病肿大淋巴结最典型的分布特征为双肺门，有肺间质改变也能增强我们的判断信心。

但结节病也可以以纵隔淋巴结肿大为主要表现。结节病的肿大淋巴结往往密实，密度偏高且（甚或钙化），边界清楚，很少融合。

5.本例病理取材部位语焉不详，尽管镜下改变确实支持结节病，未见干酪样坏死等也符合。但我们仍然不可掉以轻心，治疗后复查追踪必不可少！

 03

关于结节病

①结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿为病理特征的系统性肉芽肿性疾病。2019年9月，中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组和中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会，制定了中国肺结节病诊断和治疗专家共识。

②目前的结节病分期还是根据胸部平片表现进行的Scadding分期。

0期：双肺正常；Ⅰ期：双肺门淋巴结肿大；Ⅱ期：双肺门淋巴结肿大伴肺内浸润影；Ⅲ期：仅有肺内浸润影；Ⅳ期：肺纤维化。

③典型的结节病胸部CT纵隔窗表现为对称性的肺门淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大，但也有少部分表现为不对称性肺门淋巴结肿大或单肺门淋巴结肿大、心前间隙的淋巴结肿大、孤立性前或后纵隔淋巴结肿大。典型结节病胸部CT的肺窗则主要表现为中轴血管束的增粗，多发或弥漫性淋巴管周围（沿支气管血管束、叶间裂、胸膜）分布的、直径2~5mm、边界清晰或模糊的小结节。约80%~100%的肺结节病患者胸部HRCT可见上中肺野分布为主的肺内小结节，部分患者可表现为肺内实变、“星云征”、“反晕征”、空洞、广泛的磨玻璃影、大小不一的实性结节及上肺纤维化。部分累及气道的患者可出现气体陷闭、合并“曲霉菌球”等，少部分累及胸膜的患者可出现胸腔积液、心包积液及胸膜局灶性增厚等表现

④确诊结节病后，中国共识建议全面评价结节病患者的病情，明确结节病患者临床症状的严重程度、受累范围、受累脏器的病情程度等，以全面评价结节病患者的疾病活动性、严重程度，为制定合理的治疗方案、判断预后提供依据。

编辑：邹艳妮

审核：冯连彩 徐  晓