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作者：上海交通大学附属第六人民医院 李连喜 毫无疑问，亚急性甲状腺炎（亚甲炎）引起的颈部疼痛在临床上是最常见的。亚急性甲状腺炎的发病常与病毒感染有关，故许多患者在亚甲炎发病前2~8周常有上呼吸道或消化道病毒感染病史。 亚急性甲状腺炎最特征性的表现就是颈部疼痛、甲状腺肿伴压痛，大部分患者会有发热、乏力、疲劳感等非特异性症状。亚甲炎引起的颈部疼痛有以下几个特点： 亚甲炎颈部疼痛特点 1. 颈部疼痛往往比较剧烈，严重影响患者的日常生活。 2. 颈部疼痛常有放射性，常放射至上颈部、颌部、喉部、上胸部或耳部，因此很多患者可能会先去其他科如五官科去就诊。 3. 绝大部分亚甲炎患者都会有明显的颈部压痛。甲状腺触诊时患者甚至会躲避或抗拒甲状腺部位的触诊。 4. 糖皮质激素对亚甲炎的颈部疼痛缓解十分有效，大部分患者服用2顿激素后疼痛基本就可以明显减轻甚至消失。 当然，亚甲炎的诊断除了特征性的颈部疼痛外，还有其他临床特征有助于进一步辅助诊断，例如特征性的甲状腺功能动态变化、甲状腺球蛋白增高等。亚甲炎诊断明确后的治疗包括非类固醇类抗炎药如吲哚美辛或糖皮质激素如泼尼松的治疗。 急性化脓性甲状腺炎是由于甲状腺组织细菌感染所致的急性炎症，最常见的细菌为葡萄球菌和链球菌。因为甲状腺血供丰富血流快、淋巴回流好、有包膜、含有高浓度的碘等特点，所以正常健康人很少发生急性化脓性甲状腺炎。急性化脓性甲状腺炎通常发生于免疫功能低下的患者，细菌通过血液播散到甲状腺而引起。另外，细菌也可以通过邻近喉部的梨状窝瘘管传播至甲状腺而引起急性化脓性甲状腺炎。 急性化脓性甲状腺炎的临床特征为突然发生的颈部疼痛，也可有压痛，伴有发热、寒战等细菌感染症状。 化脓性甲状腺炎颈部疼痛特点 1. 颈部疼痛和压痛常为单侧，起病急，常突然发生。 2. 在形成脓肿后颈部疼痛部位可能有波动感。 3. 虽然颈部疼痛可表现为放射痛，但没有亚甲炎常见。 4. 颈部疼痛部位有时可以有红肿和皮温增高，另外伴有炎症的全身表现如胃寒、高热等。 这里强调一下，急性化脓性甲状腺炎早期还没有形成脓肿时很容易被误诊为亚急性甲状腺炎。误诊为亚甲炎，如果再服用糖皮质激素治疗的话，很容易导致化脓性甲状腺炎的脓肿扩散压迫气管引起窒息，抢救不及时可以因为窒息死亡。 再强调一点，急性化脓性甲状腺炎用激素治疗后颈部疼痛也可以缓解，此时更加容易被误诊为亚急性甲状腺炎！ 所以亚甲炎如果没有明确诊断时糖皮质激素的使用一定要慎重再慎重！一定要在排除急性化脓性甲状腺炎后，亚甲炎才可以使用激素治疗！ 放射性甲状腺炎常见于接受放射性碘治疗的Graves病甲亢患者，但发生率比较低，一般在同位素碘治疗后5~10日后出现颈部的疼痛和压痛。其发病是由于放射所诱发的甲状腺滤泡细胞损伤、坏死及炎症所致。 放射性甲状腺炎引起颈部疼痛和压痛一般比较轻微，但少数患者也可能出现较严重的颈部疼痛。疼痛可以在数日至1周后自发消退。 结合颈部疼痛前有同位素碘治疗的病史，颈部疼痛比较轻微，放射性甲状腺炎的诊断还是比较容易的。放射性甲状腺炎的颈部疼痛一般用非类固醇类抗炎药就足以止痛，但严重颈部疼痛的病例可能还是需要糖皮质激素如泼尼松等治疗。 甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤发生急性出血时常突然出现颈部疼痛，疼痛性质多为胀痛。比较明显的特征是颈部疼痛的同时会出现颈部局部的肿大，患者常会比较明确地告诉医生，颈部就是这几天突然出现疼痛且突然变大了。触诊颈部有时会有比较明显的波动感。甲状腺超声基本可以明确诊断。
桥本甲状腺炎是临床十分常见的自身免疫性疾病。但是疼痛性桥本甲状腺炎却十分罕见，疼痛性桥本甲状腺炎常常容易误诊为亚急性甲状腺炎。 疼痛性桥本甲状腺炎的疼痛临床表现形式多样，可以表现为单纯或整个甲状腺隐匿性、进行性疼痛，也可以表现为无法忍受的颈部急性疼痛。颈部疼痛可能开始出现一叶甲状腺，但是在发病后数天或数月另一叶甲状腺也可以出现疼痛。 疼痛性桥本甲状腺炎与单纯亚甲炎鉴别比较简单，疼痛性桥本甲状腺炎常用甲状腺球蛋白抗体（TGAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。但是疼痛性桥本甲状腺炎与桥本合并亚甲炎的鉴别诊断十分困难，因为后者也有甲状腺自身抗体的增高。最终的鉴别诊断就需要甲状腺穿刺细胞学检查。 疼痛性桥本甲状腺炎的有效治疗手段目前尚不明确。糖皮质激素可以试用，如果效果不好，可以考虑甲状腺内激素注射治疗，严重的、无法缓解的疼痛性甲状腺炎最终可能需要甲状腺全切手术治疗。 甲状腺癌是比较常见的内分泌系统恶性肿瘤，甲状腺癌早期常无明显症状，很多患者是在甲状腺超声体检时发现。甲状腺癌发生癌肿内出血或者转移到气管或神经等组织时会引起颈部疼痛。 甲状腺癌引起的颈部疼痛常伴甲状腺癌转移的临床表现如气喘、声音嘶哑等。甲状腺超声对甲状腺癌的诊断价值极大。甲状腺穿刺一般可以明确诊断。但切记，甲状腺滤泡癌是无法通过甲状腺超声和穿刺明确诊断的，需要手术后的病理才能明确甲状腺滤泡癌。 甲状腺癌诊断明确后一般需要手术治疗，根据病情，部分恶性程度较高的甲状腺癌手术后还需要同位素碘治疗。 创伤性甲状腺炎比较少见。创伤性甲状腺炎常见的原因包括甲状腺活检或颈部手术时对甲状腺的损伤。另外，触诊甲状腺时过于用力有时候也会引起创伤性甲状腺炎，所以我们医生给患者触诊甲状腺时要温柔点哦！ 创伤性甲状腺炎引起的颈部疼痛常是短暂性的疼痛，所以一般无须特殊处理，疼痛可以自行消退。 来源：糖甲大院 |
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