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患者，男性， 68 岁， 2019 年 6 月因左侧颈部出现无搏动性的包块就诊入院。T：36.2℃ P：72 次/分 R：20 次/分 BP：100/78mmHg ，神清，腹部平软无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。左侧颈部触及一包块，活动度差，大小约 2×3 cm ，无搏动感，质地较硬，边界尚清，包块听诊无杂音。左侧颈总动脉（平 C5 水平）前方胸锁乳突肌前缘可见一囊性低密度影，大小约 1.7×1.4cm ，境界清楚，后缘似与血管相连，其内未见造影剂，相应位置左侧颈总动脉管腔内可见新月形充盈缺损影，管腔轻中度狭窄（图 1-2 ）。左侧颈总动脉前方胸锁乳突肌前缘囊低密度影，考虑囊肿，建议结合 MR 检查排外与后方颈总动脉相关的血管性病变。图 1 CTA 动脉期图（白箭示肿块），其内未见造影剂增强于左侧颈总动脉前内侧，甲状腺上方探及大小约 2.2×1.4 cm 低回声，内可见密集点状回声。其外后方可见与颈总动脉相通（图 3 ），相通口约 0.15 cm ，与之相连的颈总动脉可探及低回声斑块，斑块回声欠均匀，内亦可见密集点状回声，并与前内侧的相交通，随颈动脉搏动而来回浮动（视频 1 ）。彩色多普勒显示可见暗淡的血流信号进出充盈（视频 2 ）。签署知情同意后，经肘静脉行 SonoVue （声诺维）超声造影检查，注入造影剂后，颈总动脉可见显影，斑块及该低回声始终未见造影剂进入（视频 3 ）。左侧颈总动脉前内侧低回声，结合超声造影，考虑颈总动脉斑块破裂并假性动脉瘤形成。图 3 二维超声显示肿块（粗箭头示肿块）与颈总动脉内粥样斑块关系（细箭头示斑块，「 * 」示相通口， CCA 颈总动脉）视频 1 显示密集点状回声通过相通口在肿块及颈总动脉斑块内来回浮动视频 3 显示注入SonoVue 造影剂后斑块及肿块始终未见造影剂进入左侧颈总动脉前壁见一大小约 2×3 cm 的囊性凸起，无搏动性，囊内见巧克力样粘稠液，囊与左侧颈总动脉见一大小约 0.2 cm 的沟通破口，未见喷血。镜下示血管壁组织，内膜变性坏死，脂质沉积，部分区中膜断裂，变性坏死，纤维组织增生，泡沫状组织细胞浸润（图 4 ）。(左颈总动脉）结合临床，可符合动脉粥样斑块穿透性溃疡所致壁间血肿并假性动脉瘤形成改变。图 4 病理符合动脉粥样斑块穿透性溃疡所致壁间血肿并假性动脉瘤形成改变粥样硬化斑块溃疡穿透内膜，破入中膜称为穿透性溃疡 （PAU） 。粥样硬化的动脉内膜撕裂产生的溃疡道，内侧常形成血栓，外延至中膜形成壁间血肿 （IMH） ，也可穿透外膜，由纤维层包绕形成不完全破裂的假性动脉瘤或完全跨壁性破裂（图 5 ）。穿透性溃疡常发生于降主动脉，发生在颈总动脉者较为罕见。临床特点多为高龄、高血压、多发广泛的粥样斑块患者。本例患者发病前溶栓使用的注射用阿替普酶 ( rt-PA) 可能是颈总动脉损伤的触发因素。CT 示动脉壁不规则增厚的斑块溃疡形成充盈缺损，伴有不同程度的钙化；突出于动脉腔的龛影，龛影口与动脉腔相连，呈狭颈征；龛影多发生在降主动脉，一般可合并 IMH ；穿透性溃疡超声一般表现为动脉局部呈囊样向外突出，彩色多普勒显示囊内可见血流信号充填，超声造影显示囊腔内可见造影剂进入。当穿透性溃疡合并 IMH 或假性动脉瘤时，常规超声示动脉壁呈环形的低回声（厚度大于 5 mm ）及向外突出的囊样回声，低回声表面可见凹陷。当血肿或假性动脉瘤内血量较多时可见密集点状回声浮动，彩色多普勒显示凹陷及囊内见血流信号，超声造影时可见凹陷及囊内有造影剂进入，低回声其他部分内无造影剂进入。但当内膜溃疡破口被血栓覆盖时，造影剂则可能无法进入血肿或假性动脉瘤内。本病例即属于此类情况，注入造影剂后低回声、凹陷、囊性回声均无增强，仅见动脉管腔增强。也因无造影剂进入，无法正确判断假性动脉瘤与颈总动脉关系， CTA 及血管三维重建均发生误诊。当在颈部发生颈动脉穿透性溃疡并假性动脉瘤形成时，需要和以下几种疾病相鉴别：真性动脉瘤为局限的动脉管腔扩张，瘤壁与邻近动脉壁延续。造影时真性动脉瘤一般有造影剂进入充填，而假性动脉瘤瘤体内有陈旧血栓或溃疡破口被血栓覆盖时，可无造影增强。颈动脉体瘤是罕见的富血管性颈部肿瘤。它源自颈动脉体。一般位于颈动脉分叉处，包绕推挤颈动脉，使得颈总动脉分叉夹角增宽。其回声偏低较均匀，边界清楚。内部信号十分丰富，呈动脉频谱。神经鞘瘤来源于神经鞘细胞，常单发，当肿瘤较大时可产生压迫神经的放射性疼痛。边界清晰，可见包膜，典型呈「 鼠尾征 」。颈部肿大淋巴结常多发，可见淋巴门消失，形态由正常的椭圆形趋向为圆形，超声彩色多普勒显示淋巴结的门型血流消失，阻力指数增高。同时，还可根据原发肿瘤的不同表现各异，如甲状腺乳头状癌的转移淋巴结常表现为出现团块状高回声、囊变及点状强回声；淋巴瘤常表现为极低回声；淋巴结结核内常出现形态不规则、钙化、坏死等。对穿通性溃疡的治疗还存在争议，一些报道认为，主动脉穿通性溃疡形成可威胁生命的并发症发病率低，但大部分报道认为此疾患可形成更严重的并发症，发展成夹层或破裂的几率为 40%-50% 。穿通性溃疡常发生在腹部大血管，尤其是降主动脉，发生在颈总动脉罕见。当穿透性溃疡合致壁间血肿并假性动脉瘤形成时，常规超声表现为动脉壁呈环形的低回声及与之相连的向外突出的囊性回声，低回声表面可见凹陷，彩色多普勒显示凹陷及囊内见血流信号。超声造影时可见凹陷及囊内有造影剂进入，低回声其他部分内无造影剂进入。某些情况下，亦可见无造影剂增强，但结合超声的实时、动态优势也可做出正确诊断。超声在粥样斑块穿透性溃疡所致的假性动脉瘤的定性定位诊断及随访中有着重要作用。[1] Huang X, Xu P. Pseudoaneurysm after Common Carotid Artery Atherosclerotic Rupture[J]. Radiology, 2021,299(3):540.[2] Hussain S , Glover J L , Bree R , et al. Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta[J]. Journal of Vascular Surgery, 1989, 9(5):710-717.[3]张蕾,勇强,郑超,牛宏珍,穆洁,王明月.超声诊断腹主动脉局限性病变的价值[J].血管与腔内血管外科杂志,2016,2(04):282-283.[4]刘玉清.主动脉夹层壁间血肿和穿透性溃疡影像学诊断新进展[J].中国实用内科杂志,2012,32(02):81-82+161. 
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