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胡希恕伤寒论学习笔记——96

 卓尼中医院华华 2021-07-03

96、伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升(洗) 甘草(炙) 生姜各三两(切) 大枣十二枚(掰)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服……

有些病家生病以后,没有经过积极的,疾病就会逐渐深入,由体表的层次逐渐到达半表半里层次,然后再到达体内层次,身体比较的电话,也可以没有经过半表半里而直接到达体内。

本条所说的就是由表而到达了半表半里层次。

太阳伤寒得病五六天了,或者太阳中风得病五六天了,没有经过治疗,而这人的体质又稍微弱一些,所以疾病就没有停留在体表,而是逐渐深入,从而表现出了“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”,这样就可以判断是半表半里的少阳疾病,因此就采用小柴胡汤治疗。

表证为太阳病的话,那是发热、怕冷同时存在,并且以怕冷为判断依据,“有一分恶寒就有一分表证”;里证是阳明病的话,只发热不怕冷,有几种非常特殊的情况才有怕冷,到了阳明病我们再具体说明,阳明病最最常见的情况就是只发热不怕冷。半表半里是处在表、里之间的,身体正气充足一些,就会将正邪交争的部位外推到体表,这时病家就表现出了怕冷;如果正气弱一些,邪气就会深入,也就是在体内进行正邪交争,那就表现出了发热。因为正邪交争的病位会有波动,所以半表半里之少阳病就是一会儿怕冷一会儿发热,寒与热是交替出现的,热来了寒就走了,寒来了热就走了,也就是“往来寒热”。

皮肤、肌肉、骨骼属于体表,胃肠等消化道等体内,胸部以及两侧胁下是属于半表半里的,正邪在半表半里进行斗争,所以胸、胁就胀满甚至疼痛,也就是以胀满为痛苦,所以说“胸胁苦满”,“苦”是痛苦的意思。

半表半里郁滞,身体气机不能疏通,表现在情绪上就是低落、不高兴,这也就是中医所说的“身心不二”——身体跟心理、情绪是相互影响、不能分割的。“嘿嘿”是通假字,应该是“默默”,也就是神情淡漠的意思。如果郁滞的重一些,就会气郁化火,火热上扰,病家那就“心烦”了。

半表半里不得疏通,可以向内压迫,影响消化道的功能,也就是“不欲饮食”,如果压迫的严重,消化道就会想要自行疏通,“哪里有压迫哪里就有反抗”啊,胃气想要冲破郁滞的话,就会上逆,所以“喜呕”——通过干呕来疏通郁滞,干呕以后郁滞就会缓解,所以病家才会“喜”。

出现“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”,我们就可以判断为半表半里的少阳病,使用小柴胡汤进行治疗,一方面用柴胡、黄芩直接疏通少阳郁滞,同时用半夏、党参、甘草、生姜、大枣来补助、调整里气,因为疾病由表深入到半表半里就是因为身体不足,也就是下一条我们要一起学习的“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,因为不足,所以才选择这些补益的药物。

刚才分享的这几个症状,只要是少阳病就基本都会出现,我们称之为柴胡四症,条文后面的“或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者”,这是或然症,出现的概率就比较低了。

少阳郁滞化火,只上扰没有下迫,所以胸中烦但是不呕;

化火伤津,津虚则口渴;

少阳郁滞,气机不通,影响到胃肠道,胃肠道也不通畅,那就不通则痛,就会“腹中痛”,也就是97条说的“邪高痛下”;

郁滞轻的话,还只是“苦满”,郁滞重就成了“胁下痞硬”;

原本体内有水饮,少阳没有郁滞的时候,正气还能压制是水湿,少阳郁滞了,正气有不足,那么水湿就表现出来了,所以“心下悸、小便不利”;

少阳郁滞化火,火热没有在体内消耗津液,而是外散,就“不渴、身有微热”;

火热上饶,影响肺脏功能,就会“咳”。

上面种种或然症,都是少阳郁滞导致的,把少阳的本病治疗好了,这些或然症也就不治自愈了。所以胡老对于处方后面针对或然症的药物加减都持否认的态度,我认为这是很好的,治病就是治本,找到疾病的关键点也就是病机最重要,治疗是治疗病机,而不是这些可有可无、无关紧要的地方。

小柴胡汤的常用剂量:柴胡18克(或24克),黄芩9克,清半夏9克,党参9克,炙甘草9克,生姜2片(切),大枣4枚(掰),十二碗水泡40分钟,上火煎至六碗,去渣,再煎至三碗,分三次温服。这种煎服法称为去滓再煎,大柴胡汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等都如此,古人讲“去滓再煎,取其和合之性”。

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