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小程序 君安医学检验 微课堂小程序 零距离聆听大咖授课 敬请关注 T 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）是克隆性造血干细胞肿瘤，特征为不成熟 T 细胞表型，既有白血病特征，又有淋巴瘤特征。具有高度侵袭性，恶性程度很高。本病最常发生于青少年和年轻人，但任何年龄均可发病，男女比例为 2：1。 01 患者病史 患者，女性，54 岁，因“发现左颈部肿块1月余查因”入院。患者 1 月前发现左颈部肿块，无疼痛，无发热，无盗汗等不适，于当地医院就诊，诊断淋巴结炎，予阿莫西林口服1周，病情未见好转。入院查体：体温：36.8℃ 脉搏：100次/分 呼吸：20 次/分 血压：134/72mmHg 。神志清，精神软，病容平静，皮肤巩膜黄，颈部、颌下、腋窝、腹股沟可触及多发淋巴结肿大，以颌下为甚，颈静脉未见怒张，皮疹未见，两肺罗音未闻及，心律齐，心音中等，心杂音未闻及。腹部外形膨隆，腹壁静脉未见曲张，胃肠异常蠕动波未见，振水音未闻及，腹肌软，肝脾肋下未及，腹部压痛阴性，反跳痛阴性，Murphy 征阴性，无下肢浮肿，病理征未引出。 02 实验室检查 【血常规】白细胞（WBC）1.7×109 /L↓，血红蛋白（Hb） 118g/L↓，血小板（PLT）298×109 /L，白细胞分类粒细胞比例 35.8%，淋巴细胞比例 62.5%↑。 【血生化】白蛋白 38.0g/L↓，甘油三酯 1.94mmol/L↑，抗链球菌溶血素 O 284.2IU/ml↑，乳酸脱氢酶 340U/L↑，血β2-微球蛋白 1752.00μg/L↑。 【贫血五项】维生素 B12 126.48ng/L↓，铁蛋白 58.98μg/L。 【免疫球蛋白】免疫球蛋白M 0.50g/L↓。 【病毒基因检查】EB 病毒 DNA <1000.00拷贝/ml；巨细胞病毒 DNA <1000.00拷贝/ml； 余无殊。 【细胞学检查】 外周血涂片：白细胞数少，粒细胞形态无明显异常，淋巴细胞比例轻度增高，以成熟淋巴细胞为主，血小板数量和形态无殊。 骨髓涂片：骨髓细胞增生明显活跃，粒系占 9.5%，红系占 11.5%，粒红比为 0.83；涂片以淋巴细胞增生为主，原淋+幼淋占 75.0%，此类细胞呈圆形或类圆形，核染色质呈粗颗粒状，核仁明显可见，浆量可，染蓝色；全片可见巨核细胞 64 个，血小板小簇可见。 细胞化学染色：髓过氧化物酶（MPO）相关细胞阳性率 0%，糖原染色（PAS）相关细胞偶见颗粒状阳性反应。 形态学结论：增生明显活跃骨髓象，原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞大量增多，考虑急性淋巴细胞白血（ALL），建议结合流式细胞学及骨髓病理活检及免疫组化分析。 （点击图片查看原图） 
图1 骨髓 瑞吉染色 ×1000  图2 骨髓 瑞吉染色 ×1000  图3 骨髓 MPO染色 ×1000  图4 骨髓 MPO染色 ×1000  图5 骨髓 PAS染色 ×1000  图6 骨髓 PAS染色 ×1000 【PET-CT检查】双颈部及锁骨区、两侧前上肢皮下、纵膈、两侧肺门、两侧腋下、腹膜后、肠系膜内、两侧髂血管旁及两侧腹股沟散在多发肿大淋巴结影，枕部头皮下软组织结节、口咽部、脾脏、骨骼均有葡萄糖代谢异常增高，考虑淋巴瘤多组织器官累及。 【B超检查】双侧颈部多发淋巴结肿大，左侧颈部较大淋巴结大小约（4.0×1.8cm）；双侧锁骨多发淋巴结肿大，左侧锁骨较大淋巴结大小约（2.5×0.7cm）；双侧腋下淋巴结肿大，右侧腋下较大淋巴结大小约（3.8×2.2cm)；双侧腹股沟淋巴结肿大，右侧腹股沟较大淋巴结大小约（3.8×1.0cm）。 【左颈部淋巴结活检病理】 免疫组化：CK(-)、CD3(-)、CD20(-)、CD79a(+)、Bcl-2(+)、CD5(-)、CD10(+)、Bcl-6(-)、Mum-1(-)、CcylinD1(-)、Ki-67(70%)、TdT(+)、CD21(-)、CD23(-)、CD38(+)、CD138(-)、Kappa(局灶+)、Lambda(- )、Pax-5(-)、CD30(-)、ALK(-）。 病理活检提示：淋巴母细胞淋巴瘤，结合免疫组化倾向 B 淋巴母细胞淋巴瘤。 【流式细胞学】     流式细胞术检测结果表明 T 淋巴母淋巴细胞约占有核细胞总数为 73.0%，其免疫表型为 CD34-，CD5-，CD7+，CD2+少量，CD8-，CD4-， sCD3-，CD56+部分，cCD3+dim，CD19-，CD10+部分，CD20-，nTdT+部分， CD99+， cCD79a-， cCD22-。 流式细胞学结论：符合急性 T 淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤（T-ALL/LBL）免疫表型。 【遗传学】  46，XX[20] 结果分析：未见克隆性结构和数目异常。 【分子生物学】 淋系白血病中常见融合基因筛查都阴性。 ALL 相关基因突变和融合基因检测： 突变基因： DNMT3A 阳性； ETV6 阳性； IDH2 阳性； JAK1 阳性； JAK3 阳性； SETD2 阳性。 融合基因未检测到异常。 【综合诊断】 急性 T 淋巴细胞白血病/淋巴母细胞淋巴瘤（T-ALL/LBL）。 03 病例分析 T 淋巴母细胞白血病和淋巴瘤是同一病变谱系的两端，但具有明确的基因表达谱差异。总体上 80%～90% 的淋巴母细胞淋巴瘤是 T 细胞表型，形态学由大小不一、染色质细腻而分散、核仁不清晰的母细胞构成。 T-ALL/LBL 患者表现为典型高荷瘤状态，包括外周血白细胞计数增高，表现出 B 症状和乳酸脱氢酶水平升高。大多数患者由于纵隔肿物而表现为呼吸困难，食管受压致吞咽困难，常伴有上腔静脉阻塞症状，胸腔积液及锁骨上淋巴结肿大。常表现为贫血、全血细胞减少、器官增大和骨痛。85% 以上患者出现症状时即为进展期（Ⅲ 期或 Ⅰ期），易发生骨髓和中枢神经系统播散。 患者出现纵隔肿块高度提示 T-ALL/LBL，及时诊断、及时治疗可阻止肿瘤迅速生长。伴有组织和外周血嗜酸性粒细胞增多的 T 淋巴母细胞淋巴瘤之后可发生 AML、骨髓增生异常综合征及髓系增生。这种少见而高度侵袭性的综合征具有独特的染色体易位 t(8;13)(p11;q11)，可检测出 FGFR1/ZNF198 融合基因。 细胞形态学：淋巴母细胞可以是核质比高、染色质相对致密，核仁不清晰的、小的、圆的母细胞，也可以是具有中等量灰蓝色到蓝色胞质、核形态不规则、染色质分散、核仁清晰且多少不等的大细胞，偶尔可见胞质空泡，典型的母细胞具有更异质的细胞学特征和扭曲的核形，部分病例核扭曲非常明显，而被称作曲核变异型。细胞化学染色：髓过氧化物酶（MPO）染色和苏丹黑（SB）染色阳性 ＜3%；糖原（PAS）染色（+-）～（++）；T-ALL 时酸性磷酸酶呈阳性反应，酶型为块状或颗粒状；非特异性酯酶阴性。曲核非常明显，而被称作曲核变异型。组织学：淋巴结结构可完全或部分消失，肿瘤细胞浸润周围组织常呈单行排列，有时可呈结节状的假滤泡结构。肿瘤细胞中等大小，弥漫致密单一形浸润，核仁不明显，核分裂计数高，核呈圆形或脑回状，脑回状核显示深的折叠，总体保持圆形轮廓，胞质稀少，细胞核密集，细胞大小略有差异，多核瘤细胞少见，可见散在的着色体巨噬细胞，呈“星空”现象。 免疫分型 T-ALL/LBL 淋巴母细胞表达 T 细胞系列特异性抗原 CD3（sCD3或 cCD3），以及常表达 TdT，CD7，不同程度表达 CD1a，CD2，CD4，CD5，CD8。CD4，CD8 常见共表达，CD10 可阳性。10% 的 T-ALL 病例中可见 CD79a 阳性表达，20%～30% 的 T-ALL/LBL 可见髓系标记 CD13，CD33。CD117 偶尔阳性，与 FLT3 突变相关。即使混合表达这些髓系标记，既不能排除 T-ALL/LBL 诊断，也不能因此诊断混合细胞白血病。不成熟 T 细胞标记 CD7、CD2、CD5、cCD3-epsilon 等也可以在 NK 细胞中表达，CD56 是 NK 细胞较特异的标记，但是 T 细胞也可以不同程度表达，因此不能以此区分 T-ALL 和 NK-ALL 。 细胞学和分子遗传学 50%～70% 的 T-ALL/LBL 病例发现染色体异常。大约 35% 的 T-ALL 发生 TCR 的染色体易位，伙伴基因有 TAL1，TAL2，LVL1，OL1G2，LMO1，LMO2，TLX1（HOX11）、TLX3（HOX11L2），MYC 及 HOXA 等。部分 T-ALL/LBL 病例累及 ABL1 基因的隐匿性染色体重排，常见的融合基因有 NUP214-ABL1，EML1-ABL1 及 ETV6-ABL1 ，大约 60% 的 T-ALL 初诊时发现有突变型 NOTCH1 基因，约 30% 伴 FBXW7 基因突变，有研究表明同时伴有 NOTCH1 和 FBXW7 基因突变的患者预后良好。约 70% 的 T-ALL 伴细胞周期调节因子位点基因 CDKN24A 的缺失（9p-），ETP-ALL 往往缺乏 T-ALL 常见遗传学改变的特点，如无 NOTCH1 活化突变和 CDKN1/2 突变。ETP-ALL 高表达髓系或干细胞相关基因如 CD44、CD34、KIT，GATA2 和 CEBPA ，可有 FLT3，RAS 家族、 DNMT3A 等基因的高频突变。 鉴别诊断：髓系肉瘤极其类似于淋巴母细胞淋巴瘤，髓系肉瘤核仁比正常时明显，许多核具有肾形外观，核仁清楚；散在嗜酸性粒细胞；胞质可见细颗粒，免疫表型具有髓系表达。与 CLL/SLL 鉴别，患者年轻，镜下可见中等、相对一致的母细胞增生，染色质粉尘状，核分裂活跃，且免疫组化 TdT 核阳性表达，支持淋巴母细胞淋巴瘤的诊断，而常见于老年男性，镜下表现为成熟小淋巴细胞，可见由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的假增殖中心，免疫表型肿瘤细胞表达 CD5，CD23 支持 B 小淋巴细胞淋巴瘤的诊断。与ETP-ALL鉴别， ETP-ALL 具有特殊的免疫表型，其原始细胞表达 cCD3 和 CD7，但缺乏 CD1a 和 CD8，CD5 为阴性或弱阳性（<75% 的淋巴母细胞阳性），并表达 1 个或 1 个以上的髓系/干细胞标记物（CD34、CD117，HLA-DR，CD13，CD33，CD11b 或 CD65）。与母细胞变异型套细胞淋巴瘤鉴别，淋巴母细胞淋巴瘤 TdT+，CyclinD1-，而套细胞淋巴瘤则显示相反的免疫表型。小圆蓝细胞肿瘤包括 Ewing 肉瘤、神经母细胞瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、髓母细胞瘤的特点：黏附性生长，不表达淋巴标记，核仁不明显或无核仁。 E N D |
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