|
肾积水是泌尿外科经常遇见的问题，多于体检（甚至孕检）或因腰部不适时检查所发现。导致肾积水的原因很多，在后天因素中最常见的是结石，其次为输尿管及妇科的肿瘤、前列腺增生；先天因素则多为肾盂输尿管连接部狭窄、腔静脉后输尿管、后尿道瓣膜等。那么，什么是肾积水？肾积水对身体有什么危害？为什么孕妇会有肾积水？胎儿发生肾积水怎么办？导致肾积水有哪些原因？有什么症状？什么是肾盂输尿管连接部狭窄？腔静脉后输尿管又是怎么回事？什么是后尿道瓣膜和异位血管压迫？它们该怎么治疗…？针对这些问题，笔者结合自身30多年的临床和教学经验，在此力求通俗易懂地讲解，使患友能成为解决自身困惑的专家。 一、什么是肾积水及其对身体的影响 肾脏通过分泌尿液排泄体内废物质和多余的水与盐分，其源源不断产生的尿液→输尿管→膀胱→排出体外，如果这一途径的某个部位发生了梗阻、或者通而不畅，则梗阻上方因内部压力增高，导致“输尿管扩张 肾内空隙增大 肾实质变薄”，这一现象就叫“肾积水”（如图）。在临床上，经常有患友问到“能不能把积水抽掉”，这显然是不可取的。 
右侧输尿管梗阻（结石）导致右肾积水、输尿管上段扩张 肾积水根据其严重程度依次分为：轻度、中度、重度和巨大肾积水，其中“巨大肾积水”意为肾内积水量＞1000 ml（或在小儿中，＞ 其24 h 正常尿量）。对于很轻微的肾积水，B超上通常描述为“肾窦轻度分离”，对此可理解为“忽略不计”的肾积水，患友若遇到这种报告结果，大可不必担心。 
“轻度肾积水”对身体没有危险；“中度肾积水”只要解除梗阻，肾脏几乎可以恢复正常；“重度肾积水”在解除肾梗阻后，肾脏的形态和功能都可得到一定程度的恢复，尤其是年轻人。在重度以上的肾积水中，俗话说“流水不腐”，倘若身体抵抗力低，细菌入侵肾内→肾积水感染→脓肾。“巨大肾积水”的肾脏破坏殆尽、肾功能几乎丧失，因此，对于老年人只要对侧肾脏良好，则应切除该患肾。 二、导致肾积水的常见原因及其症状 1．后天性因素：如前所述，最常见的是结石，其次为输尿管及妇科的肿瘤。 ① 泌尿系结石：结石最初大多起源于肾脏内，较小的结石“从天（肾）而降”进入输尿管，在经输尿管排出体外的过程中，会突然出现剧烈的腰腹部疼痛，即“肾绞痛”，因尿液可以从结石的周围向下排泄，故仅有轻微的肾积水，B超上描述为“肾窦轻度分离”；如结石较大、或嵌顿于输尿管内，结石不再向下移动时，尿流长时间通而不畅，或输尿管严重、甚至完全堵塞，就会导致不同程度的肾积水，在这种情况下，病人基本上没有症状、或时有腰部胀痛不适。对于输尿管结石大多可采用“输尿管镜碎石取石术”进行治疗。 
结石导致尿路梗阻 
输尿管镜、肾镜碎石取石术 ② 输尿管肿瘤（癌）：肿瘤逐渐长大→输尿管管腔堵塞→肾积水。就积水而言，病人通常没有症状、或时有腰部不适；因肿瘤可发生出血，故病人大多是因为血尿而就医。可通过输尿管镜检查得以确诊。输尿管肿瘤几乎均为恶性（输尿管癌），而且恶性程度甚高，容易沿输尿管向膀胱方向漫延转移，故一经诊断就应立即手术，将“肾 全段输尿管 输尿管膀胱开口周围1cm的膀胱壁”一并切除。 ③ 妇科肿瘤：最常见的是宫颈癌，少数为卵巢肿瘤转移侵犯了输尿管。宫颈癌导致肾积水有两种情况，即宫颈癌术后放疗导致输尿管照射损伤（通常为双侧肾积水）；宫颈癌转移、或术后复发转移→ 侵犯输尿管（可表现为单侧或双侧肾积水）。无论是哪种情况，其处理都是非常棘手的，尤其是双侧肾积水，因为后者可导致肾功能衰减、尿毒症。 对此种肾积水处理方法为：在膀胱镜下置入“输尿管支架管”（又叫“双J管”或“猪尾巴管”），定期更换，但由于管腔越来越小，有时根本就放不进去；或者在更换时，取出来后就再也按不进去了。针对这种情况，如果是单侧就只有放弃处理了；若是双侧，则行透析治疗。当然也可以做肾造瘘，但这样做会严重降低病人的生活质量。若手术切除狭窄的输尿管重新进行吻合，但由于狭窄短太长、或者原发病没有解决，加之病人身体情况差，因此这种努力往往是徒劳的。 ④ 前列腺增生：这是老年人常见的疾病，表现为尿频、尿急、尿无力、尿等待、排尿困难。由于大量尿液积聚在膀胱内，久而久之就会导致肾积水。这种肾积水为双侧性的，因此当一个老年男性出现双肾积水时，要想到是否有前列腺增生。其常用的治疗方法为“前列腺电切术”，如果病人情况非常差，不能承受该手术，这应行“膀胱造瘘术”。 
左图为正常前列腺，右图为前列腺增生 
前列腺增生导致双肾积水 ⑤ 孕妇肾积水：孕妇在分娩前体检常发现有肾积水，一般是双肾积水。其原因是一方面胎儿压迫了双侧输尿管；再者，孕妇体内大量的孕激素，孕激烈可导致输尿管扩张。对这种情况，无需处理。 
2．先天性因素：最常见的为肾盂输尿管连接部狭窄、腔静脉后输尿管、异位血管压迫、尿道瓣膜等。 ① 肾盂输尿管连接部狭窄：从发育上看，该处是两个不同部位的连接点，发生狭窄可能是造物主在“焊接”时打瞌睡了。通常为双侧性的，但多为一侧严重、一侧较轻。常于青年时代出现症状，也可于婴幼儿、甚至于母体内的胎儿检查发现。绝大多数情况，肾积水是轻微的、不需要处理，只要定期复查B超就可以了。即便积水逐渐加重，但只要没有症状也不要急于处理，等到成年以后再决定是否手术。因此，一个字--“拖”，拖到宝贝成人后再说。 如果出现症状的话，则表现为“肾绞痛”，即反复突然出现阵发性的、剧烈的腰腹部疼痛。因反射性刺激胃肠道神经，病人表现为恶心、呕吐（类似“肠梗阻”的症状，为此，常被误以是胃肠道的疾病）。这种疼痛很严重，犹如女性在分娩时的剧烈腹痛。B超检查提示中度、或中度以上肾积水（通常对侧也有轻度积水）。此时，不妨作一次“CT平扫”，如果没有发现结石，那就基本上可以肯定是这个病了。接下来还应做另一个检查--“静脉肾盂（尿路）造影”。该检查目的有二：更加准确、形象地显示肾积水的严重程度，为是否手术提供依据；如果暂时不做手术，2、3年甚至更长的时间后再做该检查，将两次（甚至多次）X线片比较，以明确积水是否在进一步加重，如果“是”，那就下决心做手术。 注意：“静脉肾盂造影”前3天内不能有“肾绞痛”，否则结果不准确。 如果是中度或中度以上肾积水，尤其是伴有“肾绞痛”反复发作，或肾积水进行性加重时，则可下决心做手术。手术的方式为“肾盂输尿管连接部成形术”（切除不通畅的连接部 对肾盂进行裁剪 漏斗型缝合）；手术途径有两种：开放手术和腹腔镜下手术。建议不要使用其它手术方式，如经皮肾镜或输尿管镜下“内切开”等，这样做不仅效果不好、解决不了问题，而且费钱、增加病人痛苦。 “肾盂输尿管连接部成形术”手术不大，却是一个“工匠”式的手术，需要医生技术娴熟，尤其是在腹腔镜下操作对医生要求更高。术中要认真设计、精细缝合，如果手术不理想，加之术后瘢痕形成，则不仅梗阻没有解除，而且梗阻加重→肾积水加重。手术只有一次机会，万不得已才做第二次手术，第二次手术的难度大，效果也不好。 
肾盂输尿管连接部成形术 ② 腔静脉后输尿管：只发生于右侧。梗阻部位在肾盂输尿管连接部以下。正常情况下，右输尿管向下行走于“下腔静脉”的右前方，在该畸形中，输尿管横行穿过下腔静脉后方后再绕行至其前外侧，从而被下腔静脉压迫。 大多数患者没有症状，少数在成年后感右侧腰部隐痛，偶有肾绞痛。B超检查提示：右肾中或重度积水、右输尿管上段扩张。“静脉肾盂（尿路）造影”可明确诊断。一经确诊，应手术治疗。手术方法：在梗阻部位稍上方离断输尿管，将断口下方的输尿管恢复到正常位置后，再行“对端吻合”。建议在腹腔镜下完成该手术，因为该部位在腹腔镜下显露良好，且两断端活动度大，非常适合于腹腔镜下缝合。 
腔静脉后输尿管导致右肾积水 ③ 异位血管压迫：大多数情况下，进出肾脏的血管集中位于肾门部位，倘若有一支畸形血管（通常为动脉）从肾脏下部进入肾脏，并且从输尿管的表面跨越→压迫输尿管→肾积水。该畸形通常于手术探查时发现。如果是静脉血管、或较细的动脉血管，则直接将血管切断即可；否则在压迫处稍上方离断输尿管后，再于血管前方作“输尿管对端吻合”。 ④ 尿道瓣膜：多于青少年时期出现症状，表现为排尿困难、尿频、尿无力，B超检查发现肾积水。对于青少年出现这种情况，首先应想到尿道瓣膜。治疗方法：尿道瓣膜电切术。 
尿道瓣膜导致排尿困难、肾积水 |
|
|
