  2020年8月19日，一个对我来说刻骨铭心的日子，这天刘老师在红谷滩国医堂坐诊，一如既往的忙碌。 我负责当天在电脑上输处方，不知道从哪一刻起，心中开始萦绕着一种不祥的预感，熟悉的感觉让我知道大事不好了，我肯定吃错...不对，打错药了，怎么办？我决定静观其变，同时仔细核对后面的药单，避免在此出错； 果然……一位年轻男子匆忙走进诊室：“药房的说小孩子用这个药量太大了。”我找出病历，心一下子沉到了谷底，用的是颗粒剂，但是当时直接忽视了颗粒剂前面的3个字“不加倍“ ！ 所以现在是“超级加倍”？要“抢地主”吗？我看着年轻男子，自觉手足无措。 思绪回到开诊前，未到上班时间，一对年轻夫妇抱着一个小儿匆忙来到诊室。 “你好，能不能加个号？” “我们这边限号，正常挂号的都要看到很晚，原则上是不加号的。” “我小孩情况比较紧急，实在是没挂到号，能不能帮一下忙？” “你孩子什么问题？” “发烧。吃了中药，也打过吊针，效果不好，已经发烧很多天了。” “那你们等一下吧，等刘老师来。” 年轻夫妇抱着孩子坐在诊室外焦急等候。 因考虑情况特殊，刘老师准予加号并提前看诊。 眼前的这位年轻男子就是该患儿的父亲。 “这样吧，你就1剂药分两天吃；多出来的4剂药费我们赔给你。”一个温和而亲切的声音把我的思绪拉了回来，是刘老师，他接着扭头对我们说：“我们几个把这个钱凑一下，让你们长长记性。” 我惭愧的低下了头，尴尬的无地自容，夺门而出找病人退了钱。 事情当然没有就这样结束。 患儿服药后当天就退了烧，后也未再烧。2日后，年轻男子又通过微信坚持将钱退回。
下面，我们就来看一下这则病案。 患者信息： 姓名：张某 性别：男 年龄：3岁10个月 地点：江西南昌 时间：8月19日（处暑前2日） 望诊：形体适中；穿衣多；趴卧母怀（今日凌晨打吊针，睡眠不足，平时精神尚可）； 病情信息收集： 主诉： 发热7日 现病史： 因伤食复受风凉后出现咳嗽、流鼻涕，服用正柴胡饮，出现发热、怯冷、无汗，自诉咽痛，无头晕头痛，胃纳、精神一般，后服用中药（柴葛解肌汤、小柴胡合甘露消毒丹）治疗，效不佳。 现症：怯冷，发热，上午有汗出，随汗出热渐退，下午起发热渐增，0点左右体温最高，可达38.7-39.3度，无汗，今日凌晨查血象WBC上升，予输液1次； 咳嗽、有痰声，流清涕； 脐周痛，大便近两天有1次，量少，今日凌晨高热，予通便药后，解出量较多； 素喜肉食、口气重、大便味重、夜寐磨牙； 既往史：既往少输液。 查体：手心汗出。 舌象： 舌尖红、红点多，苔黄厚满布； 脉象： 脉略浮弦滑数； 现患者四诊信息俱全， 请先试为分析。 再与下文之辨证论治解析相参校。 若有疑问，可于文后留言。 辨证论治过程 （一） 病象辨析： 望诊： 穿衣多； ——卫阳不足或敷布受阻； 现病史： 因伤食复受风凉后出现咳嗽、流鼻涕 ——内有食滞，复因风寒犯肺，肺失宣发； 服用正柴胡饮 ——病因上未照顾食滞，病位上未照顾肺，病机上未照顾肺之宣发； 后出现发热、怯冷、无汗，自诉咽痛，无头晕头痛，胃纳、精神一般 ——寒闭卫阳，阳郁化热于上部苗窍； 服用中药（柴葛解肌汤、小柴胡合甘露消毒丹）处理低热，效不佳 ——柴葛解肌汤，主治三阳为病，寒闭热；小柴胡合甘露消毒丹，主治少阳外受风寒，阳明内有湿热。 现症： 怯冷，发热，上午有汗出，随汗出热渐退，下午起发热渐增，0点左右体温最高，可达38.7-39.3度，无汗，今日凌晨查血象WBC上升，输液治疗(消炎药)； ——有汗热减，无汗热增，此为“汗出不彻”，由于风寒闭表，欲解未解，卫阳与风寒相争，得天之阳气助，正暂胜、邪闭暂减则汗出热减；由于邪未净而复闭则汗又收则热增。 咳嗽、有痰声，流清涕； ——太阴肺，外受风寒，内有痰湿 脐周痛，大便近两天有1次，量少，今日凌晨高热，予通便药后，解出量较多； ——肠腑燥屎，腑气不降，浊邪壅滞化热； 素喜肉食，口气重，大便味重，夜寐磨牙； ——阳明胃肠素有积热内伏 既往史： 既往少输液； ——体质尚可； 查体： 手心汗出； ——里有郁热； 舌象： 舌尖红、红点多 ——热 苔黄厚满布； ——湿热 脉象： 脉略浮弦滑数； ——风寒、痰、热、气机不畅 辨证论治过程 （二）辨证诊断 1.独立分类（辨证三要素） （1）病因： 风寒、食滞、痰湿、热、屎； （2）病位： 手太阴肺；手足阳明胃肠 （3）病机： 风寒闭肺，肺失宣发，湿滞郁热，腑气不降，浊邪化热； 2.综合判断： 外受风寒，风寒犯肺，肺失宣发，阳明胃肠素有积热内伏，因外寒兼食滞引动，导致湿滞郁热，腑气不降，浊邪壅滞化热。 立法处方 1.治则： 表里同治 2.治法： 疏散风寒，消食导滞，宣湿清热，化痰止咳 3.方药： 薄槟散合茵陈栀子厚朴汤合杏苏散加减 苏叶10炒杏仁15桔梗10茯苓15 槟榔10炒山楂15炒枳壳10陈皮10 茵陈15栀子10厚朴10 藿香10 x4剂 （不加倍）颗粒剂，1剂/日，2次/日。 医嘱：热退后仍可服用，直至咳嗽、腹痛皆除； 说明与发挥 小儿肺常不足，故易受外邪；脾常不足而饮食无节，故易发食滞；而外邪与食滞又每易内外相互引动，治疗之时须表里兼顾。本案患儿上午可汗出热退，下午则无汗发热而怯寒，汗出旋出旋收，为汗出不彻之象，而汗出不彻之原因，一为风寒，二为湿郁，所以疏散风寒、宣气化湿为主要治法；又患儿发病前即内有滞热，继而内邪牵引外邪，目前食滞亦突出，故治其发病之源，消食导滞更为首要，而热在滞中，热因滞恋，清热当为佐治。 薄槟散为姚荷生老先生所创，对治阳明胃肠风热夹滞之证。小儿为纯阳之体，外受风寒每易从热化，此虽为常例，但临床却不能忽视风寒夹滞之变例，本案中夫子改薄槟散之薄荷为苏叶，由对治风热夹滞转而为风寒夹滞，甚为恰当。 赵灿
河南漯河人 2019级岐黄国医书院研究生 师从刘英锋教授 刘夫子传承工作室成员 文字整理：赵灿 编辑：刘夫子传承工作室编辑处 * 《刘夫子医案》第二十九期 |
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