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导管内乳头状瘤伴导管上皮非典型增生又称为非典型乳头状瘤；伴导管原位癌的乳头状瘤则是乳头状瘤的部分区域达到了导管内癌的诊断标准。一般说来，这两种情况下乳头状瘤内的导管上皮非典型增生或导管原位癌部分肌上皮是相对缺失或完全缺失的。非典型乳头状瘤的名称，并未纳入世界卫生组织乳腺肿瘤分类著作中，该著作中用的是乳头状瘤伴导管上皮非典型增生。不过，文献中用非典型乳头状瘤却由来已久，且相对新的文献中也有应用，包括对世界卫生组织乳腺肿瘤分类著作有贡献的专家及相关文献中也是用的非典型乳头状瘤的名称。至于导管内乳头状瘤中导管上皮非典型增生和导管原位癌的定量鉴别方面，世界卫生组织乳腺肿瘤分类著作中强调“乳头状瘤中的导管上皮非典型增生、低级别导管原位癌之间，所用鉴别阈值是3mm”。需要注意的是，这不同于非乳头状肿瘤中导管上皮非典型增生和导管原位癌鉴别时的建议阈值2mm。当然，具体鉴别阈值方面也有不同观点：Page等人提出导管内乳头状瘤中导管原位癌的阈值是3mm，而以前MacGrogan和Tavassoli等人提出的是占据乳头状瘤横切面的最低比例为30%才可诊断导管原位癌。第四版世界卫生组织乳腺肿瘤著作则支持使用“大小或范围基础上的标准，而不是所占比例的标准”，第五版著作中才修订为3mm标准。不过，目前还没有令人信服的预后数据支持到底该用上述哪个标准。图4. 伴导管上皮非典型增生或导管原位癌的导管内乳头状瘤。导管上皮非典型增生＜3mm，导管原位癌≥3mm。这种情况下，形态均一的上皮细胞（体现为图中为黄色部分），导管上皮非典型增生或导管原位癌的部分结构僵硬（虚线圆形所示），同时良性部分为形态不均的上皮细胞增生（体现为图中黄色、淡棕色混杂）。受累导管周围、未被导管上皮非典型增生或导管原位癌累及的乳头状瘤中，有肌上皮细胞存在（棕色所示）；但导管上皮非典型增生或导管原位癌部分则并无肌上皮细胞。尽管如此，还要注意前述世界卫生组织著作提出的量化标准仅适用于低级别导管原位癌。乳头状肿瘤的导管内有细胞核为高级别的细胞增生时，这样的情况已经满足了导管原位癌的诊断，而无需考虑其范围。如前所述，这种情况下高分子量CK的免疫组化可能会有误导：高级别乳头状癌可能会出现高分子量CK的阳性、ER阴性。乳头状导管原位癌是一种特殊的导管原位癌类型。按照世界卫生组织乳腺肿瘤著作所述，这种情况为“具有纤细纤维血管轴心的乳头状结构”。所谓纤细的前缀，可能会有三个方面的问题：第一，偶有乳头状导管原位癌呈粗大的纤维血管轴心，Rosai也曾阐述过这一点；第二，“纤细”纤维血管轴心这一形容词，在世界卫生组织乳腺肿瘤著作中曾用于定义微乳头状导管原位癌；第三，“纤细”，是一个纯主观的描述。从客观的角度来说，“纤细”轴心应仅有毛细血管，而粗大轴心则为纤维血管。需要注意的是，具有纤细轴心的乳头状导管原位癌中的乳头呈明显分枝状。图5. 乳头状导管原位癌，受累导管周边轮廓圆滑，乳头呈分枝状，其中有纤细纤维血管轴心，病变细胞形态相对均一乳头状导管原位癌中，免疫组化可证实只有受累导管周围有肌上皮存在，而肿瘤内并无肌上皮，提示是导管内上皮的过度生长。还要注意的是，部分乳头状导管原位癌病例中，轴心周围的形态独特、分化方向不确定的球形（“globoid”）细胞在常规HE染色中可能会误判为肌上皮细胞。图6. 乳头状导管原位癌。形态均一的细胞（体现为图中黄色部分）呈乳头状增生。受累导管周边有显著肌上皮（棕色所示），而肿瘤性病变内并无肌上皮细胞。
Patel A, Hoda RS, Hoda SA. Papillary Breast Tumors: Continuing Controversies and Commentary on WHO's 2019 Criteria and Classification. Int J Surg Pathol. 2021;10668969211035843. doi:10.1177/10668969211035843 点击进入免疫组化小程序
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