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目前，类风湿关节炎（RA）的治疗主要依赖药物。在众多治疗药物中，改变病情抗风湿药（DMARDs）属于“治本”药，可以有效控制或延缓疾病的发展，帮助患者远离关节畸形和内脏损伤！ 2016年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南将DMARDs分为三类，分别为传统合成DMARDs（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）和生物制剂DMARDs（bDMARDs），其中生物制剂又分为生物原研药（boDMARDs）和生物仿制药（bsDMARDs），下面我们分别来介绍这四类抗风湿药的优缺点！  （一）传统合成DMARDs（csDMARDs）治疗类风湿关节炎的经典药物，至今仍是“主力”，常见的有甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、柳氮磺吡啶（SSZ）、艾拉莫得（IGU）等。 csDMARDs有这样两个特点：
所以，患者在应用csDMARDs时，可能连续吃上几个星期也见不到丝毫效果，这时候不要轻易放弃，可以先使用非甾体抗炎药或糖皮质激素来消炎止痛，继续应用csDMARDs，等待其发挥效用，从源头上控制住了炎症，症状自然就会缓解！  接下来，我们看看常用的几种csDMARDs有何优缺点： 01 / 甲氨蝶呤（MTX） 甲氨蝶呤原本主要用于肿瘤的治疗，在上个世纪七十年代末用于类风湿关节炎的治疗，并沿用至今，是使用率最高的DMARDs。MTX主要通过抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻断外来叶酸转变为四氢叶酸，使嘌呤和嘌呤核苷酸的合成代谢途径受阻，从而起到抗炎和抗增殖的作用。 【优点】：早期应用小剂量MTX治疗RA，对早期控制病程进展很有帮助。MTX具有价格低廉、服用方便的特点，其抗骨质破坏的作用优于青霉胺及硫锉嘌呤，弱于金制剂，与柳氮磺吡啶、来氟米特相当，小剂量应用很少引起严重不良反应，应用5~8年后仍有一定的疗效！ 【缺点】：甲氨蝶呤常见的不良反应有恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻等胃肠道症状，脱发、肺炎、转氨酶升高、肺纤维化、白细胞减少、血小板减少、皮疹等。大多数不良反应都比较短暂且轻微，但较大剂量使用时可导致闭经及精子减少。重点要注意肝毒性，长期使用部分患者可出现肝纤维化，严重肝损伤者、酗酒或药物滥用、已有骨髓抑制、乙肝或丙肝病毒感染活动期者，要避免使用MTX。MTX可增加流产率和新生儿畸形率，孕前或孕中女性禁止使用。  02 / 来氟米特（LEF） LEF属于前体药物，患者服用后可在体内迅速而完全地转化为活性代谢产物A77176，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，而且发挥抗炎作用。LEF治疗RA疗效明显，不良反应较少，使用率仅次于MTX。 【优点】：疗效与MTX没有显著差别，可明显改善患者的临床症状和体征，一般起效时间为3~6周，用药3个月达到稳定，用药1年能有效阻止疾病的进展，与MTX联用治疗难治性RA效果明显，具有扩展于治疗其他自身免疫性疾病的潜力。 【缺点】：可产生恶心、厌食、呕吐、口腔溃疡、腹泻、瘙痒、皮疹、脱发、转氨酶升高的白细胞下降等副作用，副作用与剂量呈正相关。用药前后需每月检查肝功能和血常规，有严重肝肾功能不全、活动性胃肠道疾病、免疫缺陷者要慎用，孕妇、备孕及哺乳期女性、儿童、药物过敏者禁用。  03 / 柳氮磺吡啶（SSZ） 柳氮磺吡啶是磺胺吡啶和5-氨基水杨酸的偶氮络合物，具有抗炎和抗菌的双重作用，还能抑制免疫复合物及类风湿因子的合成，从而缓解类风湿关节炎的免疫病理损伤。SSZ在我国RA患者的治疗上安全性反映较好，但使用率远低于国外，通常与其他DMARDs联合使用。 【优点】：SSZ是公认的治疗RA肯定有效的药物，与青霉胺、金制剂或氯奎、羟氯喹相比，毒性相对较小，且具有抗炎和抗菌的双重作用，对患者的关节和关节外表现，如关节疼痛、肿胀、晨僵、血沉、C反应蛋白及类风湿因子均有一定的改善作用。而且，对于备孕期、妊娠期、哺乳期具有一定的安全性。 【缺点】：常见的不良反应有胃肠道和中枢神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、厌食、消化不良、抑郁、头痛等，对血液系统的抑制作用往往较轻，一般经减少剂量或暂停用药很快就能恢复，非特异性皮疹、男性精子数目减少在停药后通常也能恢复。SSZ偶尔会出现肝、肾损害，有肾功能不全者慎用，对SSZ过敏者禁用。  04 / 艾拉莫得（IGU） 是一种新型的改变病情类抗风湿药，我国完全拥有自主知识产权。IGU是一种甲磺酸盐，可以抑制肿瘤坏死因子α诱导的白介素-6（IL-6）、白介素-8的生成，而且可以直接作用于B淋巴细胞，不影响B淋巴细胞的增殖，减少免疫球蛋白（Ig）的生成。IGU还能抑制环氧酶-2的活性，发挥抑制疼痛和炎症的短期协同作用。 【优点】：IGU是目前唯一可以促进成骨细胞分化的DMARDs，从而发挥骨及软骨保护作用，减少患者的残疾率和致畸率。IGU还具有疗效确切、起效快、耐受性好、安全性好等优点，与其他DMARDs如MTX联合治疗RA有协同作用。 【缺点】：主要不良反应为上腹部不适、纳差、转氨酶升高、包细胞减少、皮疹等，多数不良反应是轻微且短暂的，一段时间后可缓解或消失。  （二）靶向合成DMARDs（tsDMARDs）近年来，靶向小分子药物的研究及应用，探索出新的RA治疗策略，代表药物为JAK抑制剂（托法替布）。2016年EULAR指南建议，将托法替布列为与TNF-α、IL-6拮抗剂等生物制剂地位相当的治疗药物，2019年中国香港类风湿关节炎共识指南建议：在RA治疗的第二阶段，可考虑使用靶向合成DMARDs。 接下来，我们就来看看托法替布治疗RA的优缺点。 JAK抑制剂可靶向性选择抑制JAK激酶，JAK激酶可介导细胞因子产生信号，在多种炎症疾病的发病机制中发挥作用，JAK抑制剂可以在源头上阻断炎症的进展。 【优点】：对于RA患者来讲，JAK抑制剂具备改善病情、服用方便等优势，在有效性和安全性上与生物制剂相似，但价格相对便宜。 【缺点】：常见的不良反应包括腹泻、血清总胆固醇及脂蛋白升高等，也有一种说法，说JAK抑制剂会促进血栓的形成，导致肺栓塞等严重不良反应。  （三）生物原研药（boDMARDs）也就是生物制剂，在类风湿关节炎的发病机制中，异常的免疫应答会造成TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等炎症细胞因子增多，使滑膜处于慢性炎症症状，继而引发关节和全身的一系列症状。生物制剂具有靶向治疗作用，直接作用于这些炎症细胞因子，通过识别、结合进而中和或阻断体内过量的炎症细胞因子，从源头上降低炎症反应，防止关节破坏的发生。 生物制剂的应用，是类风湿关节炎等风湿性疾病的治疗取得了突破的进展，与传统DMARDs相比，生物制剂不仅能有效缓解病情，还能阻断疾病对关节的破坏，甚至可能修复受损的关节结构，是难治患者的福音！ 目前，我国上市的生物原研药主要为两类，一类是TNF-α拮抗剂，另一类是IL-6拮抗剂。 01 / TNF-α拮抗剂 主要包括三种：可溶性TNF-α受体融合蛋白依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。 TNF-α是炎症反应中核心的调节因子，由免疫细胞分泌，可以向细胞内传导生存与凋亡信号。TNF-α抑制剂通过与TNF-α的特异性结合而阻断TNF-α生物活性的发挥，从而阻断炎性因子与受体的结合，达到破除炎症恶性循环和缓解病情的作用。 【优点】：具有快速抑制炎症、降低疾病活动度、阻止关节破坏的作用。 【缺点】：价格昂贵！对已经损伤的关节没有显著的修复作用，少部分患者使用TNF-α拮抗剂会产生一定的耐药性，常见的不良反应包括：慢性炎性皮肤病、淋巴系统肿瘤发病率升高、充血性心力衰竭及皮疹等。  02 / IL-6拮抗剂 主要为托珠单抗。 IL-6是一种多功能细胞因子，在很多自身免疫病的炎症反应和免疫应答中有重要作用，IL-6拮抗剂可阻断IL-6的信号传导通路，从而治疗类风湿关节炎。 【优点】：可迅速有效抗炎和阻止关节破坏，治疗活动性RA也能取得较好的疗效，对使用TNF-α仍达不到临床缓解或低疾病活动度的患者可能有效。 【缺点】：常见的不良反应包括：感染（上呼吸道感染等）、输液反应（头痛、皮疹、荨麻疹）、肝酶升高、血脂异常及白细胞计数下降等，大多可耐受。与TNF-α拮抗剂有共同的缺点，那就是价格昂贵！  （四）生物仿制药（bsDMARDs）生物仿制药实际上也被称为生物制剂，不过与生物原研药存在一定的区别。 原研药，顾名思义就是原创的、自主开发的、新的药品，由拥有药品专利权的企业生产。仿制药则是非原创的，是在原研药的基础上对其主要成分进行复制所得，一般当原研药过了专利保护期之后就可以被其他企业仿制。 生物仿制药也称为生物类似药，在安全性和有效性上和原研药没有显著的差异，但价格要便宜许多，给想用生物制剂治疗但经济条件有限的患者增加了一种选择。国内用于RA治疗的生物仿制药有益赛普、安百诺、强克，通用名都是“注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白”，都属于TNF-α拮抗剂的仿制药。  总结一下，看完四大类DMARDs的优缺点，我们会发现没有哪种药物是完美的，我们不能依靠一种药物解决所有患者的难题，具体如何用药，要考虑是否存在禁忌症、个体的耐受性、疗效的反馈等，是要在实际治疗过程中摸索的。一般药物都存在不良反应，用药有许多讲究，因此患者要杜绝盲目用药，要相信医生，要联合用药，才有阻止病情发展的希望！ |
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