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患者孙XX,女 ,75岁，住院号00036397 主诉：咳嗽、咯痰、心累、气紧1周。 现病史：1周前（2015年10月23日）患者因受凉后出现咳嗽咯痰，咯白色粘痰，不易咯出，伴心累、气紧，稍感头昏，无咯血及痰中带血，无吼喘。2015.10.26在川大华西医院查“血常规：WBC:14.12*10^9/L，N:80.3%，L:11.5%，HB:125g/L，PLT:269*10^9/L。胸部增强CT提示：双肺多发炎症病灶；右肺中间支气管高密度影，双侧胸膜增厚，甲状腺右叶增大，左肾囊肿可能”。予以口服抗生素等药物治疗后症状无缓解，且出现恶寒发热。 既往史：4年前因反复发热，行诊断性治疗，予以抗疟药后好转。有高血压史2年。 中医望闻切诊：神清，双目稍少神，面色如常，语声正常，无异味闻及，舌质淡，苔薄白，脉浮。 入院查体：T：38.5℃ P：90次/分 R：17次/分 BP：122/70mmHg皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，咽充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿啰音，以下肺明显，偶可闻及少许干鸣音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音叩诊无明显长大，心音低钝，心率90次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，无包块，全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，双肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿。 入院诊断: 中医：咳嗽 外寒内饮 西医：1.肺炎 2.心功能不全 3.高血压1级，中危 入院后生化检查、血吸虫、痰培养等均未见异常。予以两联抗生素抗感染，沐舒坦化痰等治疗，中药小青龙汤等治疗，患者咳嗽咳痰症状渐缓解，但自入院第三日起每晚8时左右出现恶寒，背心烧灼感，随即发热，39℃以上，对症处理好转。反复发热时查疟原虫（-），2015.11.5复查血常规、CRP及胸部CT示感染已明显缓解。但患者发热无缓解。 2015年11月6日，患者发热治疗无效，家属反复要求抗疟治疗，电话请教陈学忠老师。 现症：轻微咳嗽，咳痰，咯少许白色清稀痰液，每晚8时左右出现皮肤蚁行感、恶寒、背心烧灼感，发热（39℃以上），无明显口干口苦，纳眠正常，二便调。舌略胖大，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。 辩证：外感邪气，营卫失调 治疗：解表祛邪，调和营卫。 方药：柴胡桂枝汤加味。 柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 党参15g 法半夏15g 炙甘草15g 大枣30g 蜜紫菀g15 蜜百部15 g 黄芩12g 生姜3片 水煎服 150 ml 一日三次 2015.11.11 服三剂后体温降至38.5℃以下，且不用解热镇痛药能自行缓解。 继续服前方三剂。 2015.11.16 患者每天晚上自觉轻微发热，背心烧灼感，但测体温均在37.8℃。好转出院。出院带药柴胡桂枝汤： 柴胡15g 桂枝15g 白芍15g 党参15g 法半夏15g 炙甘草15g 大枣30g 黄芩12g 生姜3片 3剂 水煎服 一日三次 2015.11.21 来院复诊 患者无恶寒，时有轻微潮热，T:36.2℃，眠差，纳差，无咳嗽咳痰。舌淡略暗，薄白苔。予以：桂枝汤加甘麦大枣龙骨牡蛎汤 桂枝15 g 白芍20g 浮小麦60g 炙甘草15g 大枣30g 生姜3片g 龙骨30g 牡蛎30g 三剂 水煎服 一日三次 2015.12.01 电话回访患者，无不适。 按语： 柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳和少阳并病的方剂，是由小柴胡汤合桂枝汤各半量而组成，主要用于太阳少阳合病引起的发热恶寒、肢体疼痛等症。原文“伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”该患者体虚外感，予以消炎对症治疗，咳嗽等症缓解，唯因发热时予以解热对症处理，大汗出而表邪未解，患者每日发热不除，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，和解表里，发热渐除。 患者表邪解，发热除后，感微烦，失眠、自觉潮热。《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤，欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”究患者发病近月余，数汗伤阳，且病情反复，心阳亏耗，肝气郁结。《金匮要略论注》：“小麦能和肝阴之客热，而养心液，且有消烦利溲止汗之功，故以为君。甘草泻心火而和胃，故以为臣。大枣调胃，而利其上壅之燥，故以为佐。盖病本于血，心为血主，肝之子也，心火泻而土气和，则胃气下达。肺脏润，肝气调，躁止而病自除也。补脾气者，火为土之母，心得所养，则火能生土也。”陈老以桂枝汤加甘麦大枣龙骨牡蛎汤，调和脏腑、养心安神而获全功。 (阙桃,指导老师：陈学忠) |
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