【原】《左手伤寒右手温病》之麻黄汤与桂枝汤的鉴别

麻黄汤与桂枝汤的鉴别

麻黄汤、桂枝汤是目前临床上治疗太阳表证的主要两大类方。二方证虽同属于辛温解表方剂，但所代表治法大有不同，历代认为桂枝汤调和营卫、解肌，麻黄汤为发汗解表，若麻黄汤证误服桂枝汤，则必然表证不能解，桂枝汤证误服麻黄汤，不仅不能达到治疗效果，反而容易造成过汗亡阳，因此二者方证需要鉴别。

人体都有自愈的机能，如汗、吐、下本为人体祛邪外出之良能，当人体不能通过该良能祛邪外出之时， 就需要借助于药物的力量帮助人体达到祛邪外出的目的。因此汗、吐、下三法为临床祛邪的重要方法。桂枝汤为太阳中风证，麻黄汤为太阳伤寒证。

证，简言之，当正邪交争于某个阶段时，即为证。如正邪交争于表，则称之为表证，正邪交争于半表半里，则称之为半表半里证，正邪交争于里，则称之为 里证。桂枝汤证、麻黄汤证为太阳表证的两种类型，反应的是太阳病在发展过程中的特定阶段，以治疗所用的方剂来指代。

太阳病中，发热恶寒是正邪交争的表现，如果正气充盛，正能胜邪，则机体汗出而解自愈。如果正邪斗争胶着，则停留于太阳表证。如果正不能胜邪，则病情将进一步发展，从而传变。桂枝汤证、麻黄汤证即是太阳病中正邪斗争中的特定阶段。在《伤寒论》中，太阳病包含中风与伤寒。

太阳中风证治疗以桂枝汤证为代表，太阳伤寒证治疗以麻黄汤为代表。麻黄汤为太阳伤寒，无汗、脉浮紧等，桂枝汤为太阳中风，汗出、脉浮缓等，因汗出造成体表津液损伤、腠理开泄，故桂枝汤证相对于麻黄汤证为虚，麻黄汤证相对于桂枝汤证为实，前者为调和营卫，后者为解表发汗，因桂枝汤相对为“虚”，故不能给予发汗的麻黄类，二者治疗大有不同。历代注家以病因作解有中风者中于风、伤寒者伤于寒之谓，但其实中风、伤寒只是太阳病的两种症状反应，即根据 正邪斗争的结果而分类的两种太阳病的类型。

中风条：

第2条： “太阳病，发热、汗出、恶风，脉缓者名为中风。”

第12条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”

伤寒条：

第3条：“太阳病，或已发热，或未发热， 必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”

第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

中风与伤寒的共同点为：发热、恶寒、头痛、脉浮，当然麻黄汤的头痛较重，甚至出现了身疼痛。二者最大区别在于中风是：汗出、脉缓；伤寒是：无汗、脉紧。正如历代医家所谓的表证有汗用桂枝，无汗用麻黄。

麻黄汤证的无汗是因为津液充盛于表，而不得汗出，故身疼、身重，无汗，因体表津液充盛，无汗出，所以脉浮紧。桂枝汤证，虽然自汗出，但因正不能胜邪，所以有汗出但邪气不去，同时因为汗出造成了体表津液的损伤，所以脉是浮缓而不紧。脉紧、脉浮缓是在于体表津液是否充盛。《伤寒论》第46 ：“太阳病，脉浮紧、无汗、发 热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目暝，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。”该条脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，明显是表证的麻黄汤证，但服药后症状有所减轻，出现了瞑眩反应，这是因为“阳气重”的缘故。服药后的“微除”，病证仍在，故仍以麻黄汤主之。该条的“阳气重”是麻黄汤的适应证。冯世纶教授所指出的：“阳气，即津液，注家多谓阳热实非。桂枝汤证自汗出，则阳气虚于表，麻黄汤证不汗出，则阳气实于表，若久不得汗，则阳气愈实， 因谓阳气重。” 所以，这里的阳气重，其实是体表津液充盛之意，因此可以给予麻黄汤解表发汗治疗。故相对阳气（津液）虚弱的，虽有表证，亦不可大发汗治疗，就如第 27 条所谓：“此无阳也，不可发汗。” 可见，桂枝汤证、麻黄汤证同属于太阳表证，前者是汗出津液已有损伤，故脉浮缓，治以桂枝汤调和营卫解肌；后者因不得汗出，体表津液充盛，邪气欲出而不得出，故而脉浮紧，治以麻黄汤发汗解表。因此，临床上桂枝汤证、麻黄汤证鉴别的关键点在于是否“阳气重”，即津液是否充盛，其中是否有汗出，是关键点。我们再来看一下桂枝加葛根汤与葛根汤的区别，二者条文非常相似，只是一个有无汗出的区别，无汗出，说明表实重，故需要麻黄，如果有汗出，津液得泄，表证有所减轻，故不用麻黄。

桂枝汤、麻黄汤虽然整体上是属于太阳病范畴，整体上是属于表阳证、表实证的。但在太阳病框架下，麻黄汤、桂枝汤也有虚实的层次不同，也有相对的问题。麻黄汤表实证最为典型，所以治法直接辛温发汗即可，而桂枝汤呢因为已经有汗出，津液已经有所丢失，所以由麻黄汤证的脉紧变成了脉浮，所以此时不应当大发汗，而是小发汗，故被后世称为调和营卫的汗法。桂枝汤证的发汗力量比较缓弱，达到了解表而不伤津的治疗目的，所以对于一些虚弱人的表证的时候， 我们需要调和营卫的方法。临床中，对于太阳病，如果无明显汗出，正气比较充实，我多用麻黄汤为底方 去治疗；如果有汗出，或者脉偏弱，我多用桂枝汤为底方去治疗。如果阳气虚弱，陷入阴证了，还必须要加上附子之类的温阳，此时由太阳病转变成少阴病，桂枝汤证虽然是属于表阳证，相对于麻黄汤证为虚。若与少阴病比较，则又属于实证。