【骨科小技巧】跟骨关节内骨折复位与内固定全过程！

操作方法

跟骨骨折复位是以载距突骨块为模板，从前至后，从内至外一次复位，在内测骨块复位前，不要试图进行其他部位的骨折复位。

首先翻开或临时取出外侧壁的骨折块，显露跟骨体和关节面骨折块，根据术前CT截骨判断关节面是否有继发骨折线，将碎骨块临时取出，清理凝血块和无法复位的碎屑。

恢复跟骨的高度，可采用一下两种方法协助恢复跟骨的高度：

• 将剥离子插入“原发骨折线”即跟骨结节骨块与载距突骨块之间，向下、向内撬拨跟骨结节骨块，恢复跟骨结节骨块与载距突骨块的位置。

• 也可以在跟骨结节骨块，从外向内置入一枚粗的克氏针或Schanz螺钉，作为摇杆，向后、向下牵引恢复跟骨长度，同时可以矫正跟骨的内翻畸形。

临时固定：当跟骨结节骨块和载距突骨块位置恢复，自跟骨结节骨块固定在载距突骨块上，克氏针的位置要避免阻挡下一步的固定。

以图中所示骨折为例，复位的顺序是首先回复跟骨结节骨块（2）同载距突骨块（4）的位置关系，回复跟骨的 高度，然后恢复关节面骨块（3）的位置，最后复位外侧壁骨块（1）

将剥离子插入跟骨结节骨块和载距突骨块之间，向下撬拨回复跟骨的高度

在跟骨结节置入粗的克氏针或Schanz螺钉，作为摇杆，牵引恢复跟骨长度，纠正内翻畸形

当跟骨结节骨块和载距突骨块位置恢复，自跟骨结节内侧，从后向下块置入2枚克氏针，将跟骨结节骨块固定在载距突骨块上

注意跟骨轴线：去侧卧位时，由于重力的作用，跟骨倾向于发生内翻，因此在复位和固定时一定要时刻留意跟骨的轴线，预防并及时纠结跟骨内翻。

注意跟骨的宽度：透视跟骨轴位，观察内侧壁复位情况，同时在轴位上，可以观察到跟骨的宽度，如果跟骨的宽度增加，往往意味着跟骨的长度尚未完全恢复。

距下后关节面骨折的复位和固定：先复位跟骨内壁骨折，然后再进行关节面骨折的复位与固定。

• 对SandersⅡ型骨折，可以用剥离子向上撬拨，抬起被压缩的关节面，将关节面骨块同载距突骨块恢复正常解剖关系，克氏针临时固定。

• 对SandersⅢ型骨折及以上烈性的骨折采取从内向外复位的顺序，在直视下复位骨折块，没复位一层，斜行置入克氏针临时固定，在完成最终复位后，置入2枚克氏针穿过所有的关节面骨块，完成复位。

• 如果固定于载距突较为困难，也可用克氏针将复位的骨块临时固定于距骨；

• 采用Broden位透视，确定后关节的复位情况。

恢复后距下关节面骨折块位置，并用克氏针临时固定

对于严重的关节面压缩骨折、骨质缺损的患者，考虑予以植骨，加快愈合并防止复位丢失

前方关节面的复位与固定：

• 注意恢复Gissane角重建前后跟骨骨折块的关系，若其他骨折块复位良好，该步骤将较为容易。

• 透视侧位，确定Gissane角已经恢复。

外侧骨折片的复位和固定：

• 根据骨折压缩、骨质缺损情况决定是否植骨；

• 最终将外侧骨折片覆盖于其他骨折片上，该骨块的复位和固定靠跟骨钢板的压迫作用完成。

• 在最终固定钱，应在册透视，确定跟骨的高度、长度、宽度以及力线均已恢复。

跟骨骨折的最终固定：

• 尽管根据钢板的外形各不相同，但设计理念基本一致，都是将螺钉置于骨小梁密度较高的区域，并通过压迫作用固定外侧壁骨块，同时跟骨钢板采用薄型设计，避免医源性增加跟骨的宽度。

• 跟骨锁定钢板，用于固定粉碎性跟骨骨折和骨质疏松性跟骨骨折；

• 固定的要点是应将螺钉尽量置于骨小梁致密区域，包括：载距突、距跟后关节软骨下骨、Gissane角下方、跟骨前外侧、跟骰关节软骨下骨等部位。

• 跟骨内侧有神经及血管走行，特别是跟骨前侧及距下关节以下的部分，螺钉若过长，则有可能损伤胫神经、血管，甚至踇长屈肌腱，钻孔置入螺钉时应用另一只手在对侧仔细触摸，或应用透视确定螺钉长度。

跟骨钢板的种类

在后关节面的下方，自跟骨外侧置入螺钉时螺钉过长可能损伤内侧的胫神经、血管甚至踇长屈肌腱

如图所示，Albert将跟骨分成四个区域，其中前、上两个区域弱智如螺钉过生，损伤内侧血管。神经的风险较高，下方次之，后方风险最低。

内容来源于骨今中外