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▲林丽珠 广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。党的十九大代表，全国先进工作者。著名中医肿瘤学家及中西医结合肿瘤学家，国医大师周岱翰教授学术继承人，广东省教学名师，首批广东省医学领军人才，全国最美中医，中国好医生，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科负责人及学术带头人，国家区域中医（肿瘤）诊疗中心建设单位负责人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任广东省总工会副主席，《中医肿瘤学杂志》副主编，世界中联癌症姑息治疗研究专委会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 林某某，男性，83岁，2017年6月26日初诊。 发病过程：患者2017年5月体检发现右上肺肿物，同年5月22日行胸部CT检查提示右肺下叶背段肿物，大小约75mm×43mm，边缘呈分叶状，侵犯邻近斜裂胸膜；右肺门淋巴结肿大，考虑转移。随后在外院行“右上肺叶楔形切除+右下肺楔形切除+胸膜黏连烙断术”，术后病理提示腺癌，行基因检测未见EGFR、ALK、ROS-1等突变。术后未行放、化疗等抗肿瘤治疗。 【首诊证候】 主诉：右侧肺腺癌术后1月余。 刻诊：患者神清，精神一般，气促，咳嗽咯痰，痰色淡黄质稠，无痰中带血，无潮热盗汗，口干无口苦，胃纳稍差，眠差，二便调，舌紫，苔白厚腻，脉弦滑。 【辨证论治】 西医诊断：右上肺低分化腺癌综合治疗后（pT3N1M0，Ⅲa期，EGFR、ALK、ROS-1野生型）。 中医诊断：肺癌病。 证属：肺郁痰瘀证。 治法：宣肺理气，化瘀除痰。 处方： 太子参30g、西洋参10g、薄树芝15g、化橘红15g、法半夏15g、浙贝母15g、苦杏仁10g、百部15g、芥子10g、肿节风15g、山慈菇15g、红豆杉3g、猫爪草30g、壁虎10g、炒僵蚕10g、甘草片6g。共14剂，日一剂，水煎服。 另予复方红豆杉胶囊（每次2粒，每日3次）及清金得生片（每次3片，每日3次）服用。 【随诊过程】 二诊：2017年7月10日 症见：患者气短、纳差较前明显好转，胸部疼痛，偶有咳嗽咳痰，无痰中带血，余未诉特殊不适，无口干口苦，胃纳一般，眠差，二便调，舌暗红，苔白腻，脉细。 方药：患者仍有咳嗽咳痰，予加强行气化痰、活血化瘀，上方去太子参，加炒枳壳、醋莪术、陈皮各10g。共28剂，日一剂，水煎服。 三诊：2017年8月7日 症见：气促缓解，咯少许白色泡沫痰，无咳嗽，口干明显，胃纳差，眠可，二便正常，舌淡嫩，苔白，脉弦。 方药：患者气促及咳嗽已明显缓解，仅咯少许白色泡沫痰，提示实邪已减，逐渐显露虚象，去西洋参、薄树芝、化橘红、百部、法半夏，加党参及藤梨根、蛇莓以扶正散结，并加鸡内金、蒸陈皮、麦冬以健运脾胃、养阴生津。共28剂，日一剂，水煎服。 【按语】 《灵枢·百病始生篇》云:“留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积”。正气虚损，阴阳失调，六淫之邪乘虚入肺，导致脏腑功能失调，肺气阻郁，宣降失司，气机不利，血行受阻，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，于是痰气瘀毒胶结，日久形成肺部积块。 本病案患者年老体虚，肺癌术后肺气受损，肺主气、司呼吸，肺气郁闭，失于宣降则咳嗽气促。肺朝百脉、主治节，主宣发肃降，气滞血瘀则舌紫。肺失宣降，津液失布，津凝成痰，日久化热则口干、咳嗽有痰，痰色黄而质稠，苔白厚腻，脉弦滑皆为肺郁痰瘀之象。故治以宣肺理气、化瘀除痰为法。林丽珠教授以多年经验方——益气除痰方加减治之，用药后效果明显。再诊，患者气短缓解，故去太子参；胸部疼痛，舌暗红苔白腻均为肺郁痰瘀之象，加枳壳、陈皮、莪术增强理气、化痰、祛瘀之力。后患者复诊，气促较前缓解，无咳嗽，舌淡嫩，苔白，脉弦，脾虚痰湿症状明显改善，故去西洋参、薄树芝、化橘红、百部、法半夏；患者口干明显，加麦冬、党参及藤梨根；胃纳差，故加鸡内金、蒸陈皮。 林丽珠教授认为肺癌是一种因虚得病、因虚致实、全身属虚、局部属实的疾病，治疗上主张扶正与祛邪相结合的原则。早期患者以祛邪为主，辅以扶正；中晚期患者以扶正为主，辅以祛邪。临床上肺癌每以痰、虚、瘀、毒多见，随着正邪盛衰演变，各个证型之间常发生转变，应随着病情变化辨证施治。由于肺癌患者正气内虚，不耐攻伐，因此治疗上应注意顾护正气。扶正重在补益肺脾肾，调整气血阴阳平衡，祛邪重在化痰、祛瘀、解毒。本例患者确诊肺癌后行手术治疗，虽分期为ⅢA期，有较高的复发风险，但患者年事已高，体质虚弱，不能耐受术后化疗，故术后以中医药治疗为主。患者定期门诊随访，至今仍坚持中医药治疗，2021年7月于我院复查胸部CT提示未见肿瘤复发，总生存期已达4年余。 【郑重申明】 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ |
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