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GOLD2022已于2021年11月15日正式发布，在 GOLD 报告的 2022 年修订版中，对以下主题讨论了新的证据和/或提出了新的建议，它们分别是：
本文对GOLD2022更新的一些核心要点（Key Points）和推荐意见进行了编辑整理，希望能对大家有所帮助。 第一章: 定义与概述 总体要点: · 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 是一种常见的、可预防和可治疗的疾病，其特征是持续性呼吸道症状和气流受限，这是由于气道和/或肺泡异常，通常是由于大量暴露于有毒颗粒或气体而引起的。 · 最常见的呼吸道症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。这些症状可能被患者低估了。 · 慢阻肺的主要风险因素是吸烟，但其它环境暴露，如生物质燃料暴露和空气污染可能也有影响。除了暴露外，宿主因素也使个体易患慢阻肺。这些包括遗传异常、肺发育异常和加速老化。 · 慢阻肺可能会被呼吸道症状的急性恶化时期打断，称为急性加重。 · 在大多数患者中，慢阻肺与严重的慢性疾病相关，这会增加其发病率和死亡率。 GOLD2022在本章内有关肺部发育和发展的内容里增添了如下名词的定义：早期慢阻肺、轻度慢阻肺、年轻人中的慢阻肺和慢阻肺前期。内容如下： 最近的研究表明慢阻肺可能是由于成年早期肺功能峰值降低和/或肺功能加速下降所致。.(77,78) 这一新观点为预防和早期诊断和治疗开辟了新的机会 (79) 但于此同时，已经产生了几个需要适当定义以避免混淆并促进未来研究的疾病分类学术语:(80) ►早期慢阻肺（Early COPD）.“早期”一词的意思是“接近一个过程的开始”。因为慢阻肺可以在生命早期开始并且需要很长时间才能在临床上表现出来，所以识别“早期”慢阻肺很困难。此外，与最终导致慢阻肺的初始机制相关的生物学“早期”应与临床“早期”区分开来，后者反映了对症状、功能限制和/或注意到的结构异常的初始感知。因此，我们建议使用 “早期 COPD”一词仅适用于讨论“生物学早期”。 ► 轻度慢阻肺（Mild COPD）. 一些研究使用“轻度”气流受限作为“早期”疾病的替代指标。(81) 这种假设是错误的，因为并非所有患者都是从成年早期的正常肺功能峰值开始的，所以他们中的一些人可能永远不会遭受“ 就气流受限的“严重程度”而言的“轻度”疾病。(77) 此外，“轻度”疾病可以发生在任何年龄，并且可能会随着时间的推移而进展或不发生。(78) 因此，我们建议不应使用“轻度” 来鉴定“早期”COPD。 ►年轻人中的慢阻肺（COPD in young people）. “年轻人中的慢阻肺”一词很简单，因为它与受试者的实际年龄直接相关。鉴于肺功能在 20-25 岁左右达到峰值，(82)我们建议对 20-50 岁年龄范围内的患者考虑“年轻人中的慢阻肺”。(83) 值得注意的是，这可以包括以下患者：在成年早期从未达到正常肺功能峰值和/或肺功能早期加速下降。(84,85)年轻人的慢阻肺可能对健康产生重大影响，并且经常未被诊断或治疗。可能存在显著的结构和功能肺异常。很大比例的慢阻肺年轻人报告有呼吸系统疾病家族史和/或早年生命事件（包括 5 岁之前住院），进一步支持了慢阻肺早年起源的可能性。(80,85) ► 慢阻肺前期（Pre-COPD）. 这个术语最近被提议用于识别有或没有可检测到的结构和/或功能异常的呼吸道症状的个体（重要的是，任何年龄），在没有气流受限的情况下，以及随着时间推移可能（或不）发展为持续性气流受限的个体（即，慢阻肺）。(86) 最近发表的一篇文章支持对 慢阻肺前期患者和 慢阻肺年轻人进行 RCT 的必要性。(87) 第二章: 诊断与初始评估 总体要点: · 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、反复下呼吸道感染病史和/或暴露于该疾病危险因素史的患者都应考虑慢阻肺。 · 需要进行肺功能测定才能做出诊断；支气管扩张剂后 FEV1/FVC<0.70 的存在证实存在持续性气流受限。· 慢阻肺评估的目标是确定气流受限的水平、疾病对患者健康状况的影响以及未来事件的风险（例如急性加重、住院或死亡），以指导治疗。 · 慢阻肺患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松症、抑郁症、焦虑症和肺癌。当出现这些合并症时，应积极寻找和适当治疗，因为它们可以独立影响死亡率和住院治疗。 GOLD2022在本章内增加使用 DLCO(肺一氧化碳弥散量) 测量进行慢阻肺评估，内容如下： 肺一氧化碳弥散量 (DLco). 将DLco的单一屏气技术引入临床实践(102) ，为评估呼吸系统的气体传输特性提供了一种有用的临床工具。尽管标准化良好且具有实际效用的有效预测值(103-106) ，它的使用仅限于主要在肺功能实验室进行的测试。能够在现场提供准确测定的可靠便携式系统的出现扩大了其作为简单肺功能测定法提供的信息的补充的潜在用途。(107) 在慢阻肺患者中，横截面获得的 DLco 值较低（< 60%预测）与如下相关：运动能力下降；症状加重；健康状况较差(108-110)；以及死亡风险增加, 与其他临床变量和气流受限程度无关。(111-113) 此外，在慢阻肺患者中，低DLco值有助于排除癌症患者的手术肺切除术 (114)，而在没有气流受限的吸烟者中, 预测值 < 80%（作为肺气肿的标志）表明随着时间的推移发生慢阻肺的风险增加。(115)随着时间的推移，慢阻肺患者的DLco与没有患病的吸烟者相比加速下降，而且这种下降幅度更大。(116,117) 然而，DLco下降缓慢，在检测到DLco有意义的变化之前，通常需要多年的随访。应对每位症状（呼吸困难）与气流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者进行DLco测量。 第三章：支持预防和维持治疗的证据 总体要点: · 戒烟是关键。药物疗法和尼古丁替代疗法可以可靠地提高长期戒烟率。由医疗保健专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。 · 电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性目前尚不确定。 · 药物治疗可以减轻慢阻肺症状，降低急性加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐量。数据表明对肺功能下降率和死亡率的有益影响。 · 每种药物治疗方案都应个体化，并根据症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可用性和成本，以及患者的反应、偏好和使用各种给药装置的能力进行指导。 · 需要定期评估吸入器技术。 · 新冠疫苗对预防新冠感染非常有效，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。 · 流感疫苗接种可降低下呼吸道感染的发生率。 · 肺炎链球菌疫苗接种可减少下呼吸道感染。 · CDC建议青春期未接种疫苗的慢阻肺患者接种百白破疫苗 (dTaP/dTPa) 以预防百日咳、破伤风和白喉，并建议 50 岁及以上的慢阻肺成人接种带状疱疹疫苗。 · 肺康复及其核心组成部分，包括运动训练与针对特定疾病的教育相结合，可改善所有慢阻肺严重程度级别的运动能力、症状和生活质量。 · 对于严重的静息慢性低氧血症患者，长期氧疗可提高生存率。 · 对于稳定期慢阻肺和静息或运动引起的中度去饱和度的患者，不应常规处方长期吸氧治疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。 · 对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。 · 对于优化选择的医疗护理难治的晚期肺气肿患者，手术或支气管镜介入治疗可能是有益的。 · 姑息疗法可有效控制晚期慢阻肺的症状。 GOLD2022在本章内更新有关接种其它疫苗的建议，内容如下： 对于患有慢阻肺的成年人，美国疾病控制中心 (CDC) 建议接种百白破疫苗（也称为 dTaP/dTPa）以预防在青春期未接种疫苗的人群中的百日咳（百日咳）、破伤风和白喉，并建议50岁以上的慢阻肺成人接种带状疱疹疫苗以预防带状疱疹。(43,44) 慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。(45) GOLD2022在本章内更新有关稳定期慢阻肺药物疗法对肺功能下降率的影响，内容如下： 慢阻肺的药物治疗用于减轻症状，降低急性加重的频率和严重程度，并改善运动耐量和健康状况。个别临床试验尚未得出充分的结论来表明药物治疗可以降低 FEV1 下降率。(46-50) 然而，结合 9 项研究数据的系统评价表明，积极治疗组与安慰剂组相比，FEV1 下降率降低了 5.0 mL/年。(51) 含长效支气管扩张剂的治疗组和安慰剂组之间的差异为 4.9 mL/年。吸入含皮质类固醇的治疗组和安慰剂组之间的差异为 7.3 mL/年。虽然我们需要意识到药物治疗在降低肺功能下降率方面的潜在益处，但需要进一步研究以了解哪些患者可能受益。 GOLD2022在本章内更新高血嗜酸性粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联，内容如下： 外周血嗜酸性粒细胞计数. 许多研究表明，血嗜酸性粒细胞计数可预测 ICS（在定期维持支气管扩张剂治疗的基础上添加）在预防未来急性加重方面的作用程度。(125,138-142)血嗜酸性粒细胞计数与ICS作用之间存在持续的关系;在嗜酸性粒细胞计数较低时没有观察到和/或很小的影响，在嗜酸性粒细胞计数较高时观察到的影响逐渐增加。数据模型表明，包含 ICS 的方案对血液嗜酸性粒细胞计数< 100个细胞/微升的影响很小或没有影响，(138) 因此该阈值可用于识别 ICS 治疗获益可能性较低的患者。此外，较低的血液和痰嗜酸性粒细胞与更多的变形菌存在相关,(143-145) n尤其是嗜血杆菌，以及增加的细菌感染和肺炎(146)。因此，较低的血液嗜酸性粒细胞计数可能会识别出病原菌引起临床恶化的风险增加的相关微生物组特征的个体。血嗜酸性粒细胞计数 ≥ 300 个细胞/微升的阈值确定了嗜酸性粒细胞与 ICS 之间连续关系的顶部，可用于确定最有可能从 ICS 治疗获益的患者。 有证据表明，慢阻肺患者的平均血液嗜酸性粒细胞计数较高，尽管与对照组存在重叠。(147,148) 慢阻肺患者较高的血液嗜酸性粒细胞计数与肺嗜酸性粒细胞数量增加及存在更高水平的2型气道炎症标志物相关。(149,150) 气道炎症的这些差异可能解释了根据血嗜酸性粒细胞计数对 ICS 治疗的不同反应。 血嗜酸性粒细胞阈值< 100 个细胞/μL 和 ≥ 300 个细胞/μL 应被视为估计值，而不是精确的临界值，可以预测治疗获益的不同概率。 证据来源包括：1) 比较 LABA/ICS 与 LABA 的事后分析 (138),(139,141); 2) 预先设定的分析比较三联疗法与 LABA/LAMA 或 LAMA P (125,140,142) 以及, 3) 比较 LABA/ICS 与 LABA/LAMA(151)或研究ICS撤除的其它分析。(152-154) 含ICS方案（LABA/LAMA/ICS和LABA/ICS vs LABA/LAMA）在高急性加重风险（≥2次急性加重和/或前一年住院1次）患者中的治疗效果更高。(124,125,140) 因此，使用血嗜酸性粒细胞计数来预测 ICS 效应应始终与急性加重风险的临床评估相结合（如既往急性加重史所示）。其它因素（吸烟状况、种族、地理位置）可能影响 ICS 效应与血嗜酸性粒细胞计数之间的关系，但仍有待进一步探讨。 在大型初级保健人群中，血液嗜酸性粒细胞计数的可重复性似乎是合理的，(155) 尽管在较高阈值下观察到更大的变异性。(156)在较低阈值（例如，100 个细胞/微升）下观察到更好的可重复性。(157) 因此总而言之，血嗜酸性粒细胞计数可以帮助临床医生估计在常规支气管扩张剂治疗中加入 ICS 产生有益预防反应的可能性，因此在做出有关 ICS 使用的决定时，可将其用作结合临床评估的生物标志物。 队列研究在血嗜酸性粒细胞预测未来急性加重结局的能力方面产生了不同的结果，报告没有关系(158) 或正相关。(159,160) 研究之间的差异可能与不同的既往急性加重史和ICS 使用相关。没有足够的证据推荐应使用血嗜酸性粒细胞来预测慢阻肺患者个体未来急性加重的风险。在 ICS 使用率低的人群中，在血嗜酸性粒细胞计数较高的轻度至中度慢阻肺患者中观察到FEV1下降幅度更大，(161) 强调了血嗜酸性粒细胞计数可能用于作为肺功能下降的预后生物标志物，而不受ICS 使用的影响。在没有慢阻肺的年轻个体中，较高的血嗜酸性粒细胞计数与随后发生慢阻肺的风险增加有关。(162) 图 3.1 显示在开始 ICS 治疗并结合一或两种长效支气管扩张剂时要考虑的因素。(163) GOLD2022在本章内更新急性加重入院后康复时机的影响以及远程康复，内容如下： 急性加重入院后康复时机的影响 来自大型 RCT 的关于慢阻肺急性加重住院后肺康复有效性的数据有限。一项包括13项RCT的系统评价报告称，住院期间或出院 4 周内开始肺康复治疗的患者死亡率和再入院次数降低。(280) 对死亡率的长期影响没有统计学意义，但在健康-相关的生活质量和运动能力的改善似乎可以维持至少12个月。这些结果已得到真实世界证据的证实，来自美国超过 190,000 名因慢阻肺住院的大型人群队列，其中在出院90天内开始肺康复治疗虽然罕见，但与较低的死亡率风险(281) 和一年内更少的再住院显著相关。(282) 一项研究报告称，在患者出院前开始肺康复可能会通过未知机制影响生存。(283) 肺康复是最具成本效益的治疗策略之一。(267) 远程肺康复 慢阻肺患者的住院或门诊肺康复可有效改善多种临床相关结局。(296,297) 有明确证据表明，肺康复的核心组成部分包括运动训练结合针对疾病的特定教育和自我管理干预(297,298) 可以几乎让每一位慢阻肺患者受益。(299-301) 然而，在实施肺康复过程中遇到了许多挑战，其中包括某些医疗保健系统不可或缺的系统性障碍，导致缺乏面对面的肺康复计划和设施。在许多地区，确实存在的肺康复计划往往位于城市地区。因此，对于许多慢阻肺患者来说，参加肺康复具有挑战性。即使对于居住在城市地区的患者，门诊肺康复所需的频繁交通的可用性仍然是一个挑战。 远程康复已被提议作为传统方法的替代方案。这在新冠大流行时代变得更加重要，在这个时代，面对面的肺康复不可行，必须调整交付模式。但是，重要的是要区分基于证据的远程康复模型和大流行适应模型。在最近的Cochrane综述中分析了大多数关于远程康复的可用证据。(302) 在具有多种远程康复交付平台（视频会议、仅电话、提供电话支持的网站、提供反馈的移动应用程序、供人们聚集的集中“枢纽”）的团体和个人中进行的多项试验中，报告的结果表明远程康复是安全的，并且在一系列结果上与基于中心的肺康复具有相似的益处。Cochrane综述中的循证模型是在新冠大流行之前发布的，并且都包括在开始前在中心进行的面对面运动测试，目的是评估运动训练期间饱和度下降的全部程度(303)并准确地规定运动能力。(304) 在远程康复领域，证据基础仍在不断发展，由于缺乏以下方面的最佳实践，目前尚未建立最佳实践：i) 交付平台的标准化，例如，没有一种单一的远程康复交付最佳模式；ii) 远程进行的测试允许准确的运动处方；iii) 有关干预措施的组成部分和时间的适当变化的信息（例如，没有关于急性加重后康复的数据）；iv) 有关受益持续时间的证据（肺康复后立即除外）。此外，尚不清楚这些研究招募了哪些类型的患者或他们对所用技术的熟悉程度。为了确保所有人都能获得肺康复，我们必须了解远程康复可能特有的障碍。 第四章:稳定期慢阻肺管理 总体要点: · 稳定期COPD 的管理策略应主要基于对症状和未来急性加重风险的评估。 · 应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。 · 主要治疗目标是减轻症状和未来急性加重的风险。 · 管理策略包括药物和非药物干预。 第五章: 急性加重的管理 总体要点: · 慢阻肺急性加重定义为导致额外治疗的呼吸道症状急性恶化。 · 由于症状不是慢阻肺特有的，应考虑相关的鉴别诊断。 · 慢阻肺的急性加重可由多种因素促成。最常见的原因是呼吸道感染。 · 慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量减少当前急性加重的负面影响并防止后续事件发生。 · 推荐使用短效吸入性β2 受体激动剂作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂，无论是否使用短效抗胆碱能药。 · 应在出院前尽快开始使用长效支气管扩张剂的维持治疗。 · 全身性皮质类固醇可改善肺功能 (FEV1)、氧合并缩短恢复时间和住院时间。治疗时间不应超过 5-7 天。 · 抗生素在需要时可缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院时间的风险。治疗持续时间应为 5-7 天。 · 由于副作用增加，不推荐使用甲基黄嘌呤。 · 无创机械通气应该是没有绝对禁忌症的慢阻肺急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因为它可以改善气体交换、减少呼吸功和插管需求、缩短住院时间并提高生存率。 · 急性加重后，应采取适当的预防急性加重措施（见第3章和第4章）。 第六章:慢阻肺与合并症 总体要点: · 慢阻肺通常与其他可能对病程产生重大影响的疾病（合并症）共存。 · 一般来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗，无论是否存在慢阻肺，合并症都应按照通常的标准进行治疗。 · 心血管疾病是慢阻肺中常见且重要的合并症。 · 肺癌在慢阻肺患者中很常见，并且是导致死亡的主要原因。
· 骨质疏松症和抑郁症/焦虑症是慢阻肺中常见的重要合并症，常常未得到充分诊断，并且与较差的健康状况和预后有关。 · 胃食管反流(GERD) 与急性加重风险增加和健康状况较差有关。 · 当慢阻肺是多种疾病护理计划的一部分时，应注意确保治疗的简单性并尽量减少多重用药。 GOLD2022在本章内更新低剂量CT用于肺癌筛查，内容如下： 几项涉及使用低剂量胸部计算机断层扫描 (LDCT) 筛查的研究显示生存率提高。(58-60) 美国预防服务工作组 (USPSTF) 在 2021 年更新了其对肺癌筛查的建议。(61) 他们的建议是基于一项他们定制的检查肺癌筛查的准确性，考虑与肺癌筛查相关的益处和危害的系统评价。USPSTF 还委托美国国家癌症研究所 (NCI) 癌症干预和监测建模网络 (CISNET) 进行协作建模研究，以提供开始和结束肺癌筛查的最佳年龄、最佳筛查间隔以及不同筛查策略的相对益处和危害。UPSTF 现在建议对有20包年吸烟史且目前吸烟或在过去15年内戒烟的50-80岁成年人进行肺癌 LDCT 年度筛查。他们建议在一个人15年不吸烟或出现健康问题严重限制预期寿命或进行治愈性肺部手术的能力或意愿后停止筛查。此外，CISNET建模分析支持在吸烟负担较低的年轻年龄进行筛查，以解决目前肺癌筛查存在的种族差异。(61-65) 对于吸烟相关的慢阻肺患者，应在50-80岁、有 20 包年吸烟史、目前吸烟或在过去15 年内已戒烟的人群中每年进行 LDCT 肺癌筛查。据报道，慢阻肺也是从不吸烟者肺癌发病率的独立危险因素。(66,67) 危险因素包括生物质燃料暴露、二手烟、氡、空气污染、肺癌家族史和石棉暴露。尚未对从不吸烟的慢阻肺患者进行LDCT常规年度筛查，目前不推荐对其每年进行LDCT筛查，因为筛查的可能危害似乎超过发现早期肺癌的潜在益处。(68) GOLD2022在本章内更新11. 吸入性皮质类固醇的使用和肺癌风险，内容如下： 吸入性皮质类固醇 (ICS) 和肺癌发病率. ICS 被推荐用于选定的慢阻肺患者，其对肺癌发展的潜在影响一直是相互矛盾的报告的主题。对大型数据库或观察性队列的几项回顾性分析(73) 表明使用 ICS 可降低肺癌风险，但并未在所有研究中始终控制混杂因素。(74-79) 据报道戒烟者与当前吸烟者相比，(77) 那些同时诊断为哮喘的人(79) 或那些处方更高剂量 ICS 的人，在这些人群中ICS 有着更显著的保护作用。(78) 包括两项观察性研究和4项RCT在内的系统评价报告了在观察性研究中使用更高剂量 ICS 对肺癌风险的保护性作用，但在 RCT 中没有获益。(80) 一项旨在避免恒定时间偏倚的分析(81) 和一项观察性研究（> 65,000 名患者）报告ICS 的使用对肺癌发病率没有影响。(82) 相比之下，一项数据库研究报告称，与未使用 ICS 的患者相比，使用 ICS 的患者患肺癌的风险增加。(83) 来自大型前瞻性 RCT 的报告侧重于肺功能下降、急性加重减少或死亡，在中度至重度 COPD 患者中进行的研究，其中使用临床终点委员会分析了死因，报告随机分配到 ICS 与非 ICS 使用的患者的癌症死亡没有差异。(84-89) 观察性研究和 RCT 之间的冲突结果可能是由于患者人群、肺癌风险特征、随访时间（干预性试验中较短）、恒定时间偏倚的影响以及用于检测肺癌的严格性的差异。根据现有数据，ICS 似乎不会增加或减少肺癌的风险，尚待进行充分计划以澄清这些重要问题的研究。 第七章:COVID-19与慢阻肺 总体要点: · 出现新的或恶化的呼吸道症状、发烧和/或任何其他可能与新冠相关的症状的慢阻肺患者，即使这些症状是轻微的，也应接受检测是否可能感染新冠病毒。 · 患者应按照指示继续服用口服和吸入呼吸道药物治疗慢阻肺，因为没有证据表明在 新冠大流行期间应更换慢阻肺药物。 · 在社区中新冠高流行期间，肺功能测定应仅限于需要紧急或必要检查以诊断慢阻肺和/或评估肺功能状态以进行介入操作或手术的患者。 · 社交距离和屏蔽，或就地庇护，不应导致社会孤立和不活动。患者应通过电信手段与朋友和家人保持联系，并继续保持活跃。他们还应该确保他们有足够的药物。 · 应鼓励患者使用信誉良好的资源获取有关新冠及其管理的医疗信息。 · 提供远程（电话/视频/在线）慢阻肺患者随访指南和可打印的检查表。 GOLD2022在本章内更新慢阻肺患者感染新冠病毒的相关风险，以及新冠疫苗在慢阻肺中的功效，内容如下： 在多变量分析中，预先存在的慢阻肺似乎不会增加患者在急性COVID后出现长期症状的风险。(32,33) 新冠疫苗对预防需要住院、入住 ICU或急诊室或急诊就诊的新冠感染非常有效，包括患有慢性呼吸道疾病的患者。(80)慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。
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