肾功能对心衰指标 BNP/NT-proBNP 的影响

BNP/NT-proBNP

钠尿肽是反映心肌容量负荷最经典的标志物，反映室壁压力变化情况。其中，心房钠尿肽（ANP）主要由心房肌细胞分泌，储存在心房颗粒中；脑钠尿肽（BNP）则主要由心室肌细胞分泌后入血。

心肌细胞受到牵拉后，分泌初始基因产物前 BNP 前体 (pre-proBNP)，该肽的一个 26 氨基信号肽被去除，形成含 108 个氨基酸的 BNP 前体 (proBNP)，后者在内切酶的作用下裂解为含有 76 个氨基酸、无生物活性的 NT-roBNP 和含有 32 个氨基酸、有活性的 BNP。

BNP/NT-proBNP 的检测对心力衰竭患者的诊治、疗效观察和判断预后等方面均有重要价值，但在对 BNP/NT-proBNP 检测结果判读时也必须考虑到多种因素的影响，其中，肾功能即是解读 BNP/NT-proBNP 结果时需考虑的因素之一。

肾功能对 BNP/NT-proBNP 的影响

心血管疾病是慢性肾脏病患者的主要死因，肾功能不全患者常常合并心功能不全：但肾功能不全患者利钠肽水平升高除了与室壁张力有关，也与肾功能不全本身有关系；其机制主要是与 BNP/NT-proBNP 的体内清除有关。

BNP 分泌后入血，主要通过血清中的 BNP 受体 C 和中性内切酶降解清除，少量是经肾脏清除；NT-proBNP 则是在肌肉、肝脏等组织器官中降解，只通过肾脏排泄清除。

虽然二者等摩尔分泌，但半衰期存在差异，BNP 为 20 min，NT-proBNP 为 120 min。当肾功能不全时，中性肽链内切酶还可打开 BNP 的环状结构而对它进行清除，但 NT—proBNP 清除的唯一途径是肾小球滤过。

因此目前多数研究认为 NT-proBNP 受肾功能的影响更大，也有少数研究认为两者受肾功能影响相同。一项针对 92 例冠心病的患者的研究表明 BNP、NT-proBNP、NT-proBNP/BNP 比值 (摩尔浓度) 均随着肾功能的下降而增加，这种变化在 CKD 3 期之后更为明显（见下图）。

图片来源：参考文献 5

因此对于肾功能下降的患者，应考虑升高其临界值， 根据我国心力衰竭指南推荐，普通人群诊断急性心衰的 NT-proBNP 的界值为 300ng/L，而肾功能不全（肾小球滤过率 <60 ml/min）时应 >1200ng/L，但对 BNP 临界值并未作出推荐。

回到临床，肾功能不全的患者 BNP 和 NT-proBNP 水平变化还会受到年龄、肥胖、合并症等诸多因素的影响，因此无论是 BNP 还是 NT-proBNP，针对该患群按照 GFR 变化做出有临床指导意义的临界值推荐是十分困难的；即使在不伴有心脏疾病的部分慢性肾脏病患者中，血清 BNP 水平也可升高，其中无心力衰竭症状的终末期肾病患者血清 BNP 的基线值甚至可达正常人群的 10～100 倍。

所以，对于肾功能不全患者进行 BNP 和 NT-proBNP 化验解读时，还需综合其症状、体征，以及心脏超声、心电图等综合判断，毕竟，任何实验结果的解读都不能脱离临床背景。

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