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纤维肌痛症是近几年被广泛关注的一类疾病，由于其缺乏特异性辅助检查指标，临床极易漏诊和误诊。关于此类疾病的诊断与治疗，一直缺乏权威临床指南。为推动和规范纤维肌痛的诊治，国家疼痛专业医疗质量控制中心、中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重 点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治 疗质量和控制改进中心组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时， 结合临床经验和中国国情，编写了《纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》。 为使临床医师第一时间了解该共识，本文对该共识内的要点进行解读。  纤维肌痛定义 纤维肌痛(fibromyalgia, FM)又称为纤维肌痛综合征，是一种中枢 神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛 综合征，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、 僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。  普通人群FM的患病率为2%～4%  2005-2014年FM全球发病率 风险因素 1、压力：明显的身体和精神压力如工作和学习压力、日常生活烦恼、焦虑、抑郁等都会增加 FM 的发生率。  流行率和发病因素 2、性别：女性患病比例较高，女/男患病比例约为 8:1～30:1。 3、遗传因素：FM 病人一级亲属的患病风险比非 FM 病人家属高 8 倍。 4、肥胖是FM 高发的 一项独立致病因素。 5、任何年龄都可发病，平均发病年龄 约为 30～55 岁。  共病情况 FM常与其他疾病发生共病，此时对FM的诊断也带来挑战。 共病 FM 的常见疾病及其共病率： 慢性紧张性头痛 67% 慢性偏头痛 28% 肠易激综合征 17%～32% 慢性腰背痛 25% 类风湿关节炎 21% 骨性关节炎 17% 肩痛 22% 糖尿病 14.8% 发病机制 1、中枢敏化： 脊髓背角电压门控钙离子通道上的 α2δ 亚基过度表达，引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，脊髓背角突触后膜的 N-甲基-D-天 冬氨酸受体介导、调节脊髓下行抑制疼痛通路受损  中枢神经系统下行调节功能的下降 2、神经递质失衡 促进中枢神经系统疼痛信号传导的神经递质如 P 物质、 谷氨酸、神经生长因子增加  抑制疼痛传递的神 经递质如 5-羟色胺 (5-HT)、去甲肾上腺素 (NE) 和 多巴胺等减少 3、神经功能异常 功能性磁共振成像 (fMRI) 研究表明， 处理疼痛和情绪的大脑区域如杏仁核、丘脑和岛顶 信号异常 。  4、下丘脑-垂体-靶腺轴异常 FM 病人下丘脑-垂体-靶腺轴（如 下丘脑-垂体-肾上腺、下丘脑-垂体-甲状腺、下丘脑- 垂体-性腺轴等）发生神经内分泌改变。 临床表现 1、疼痛和压痛 疼痛是 FM 的核心症状，表现为全身多部位疼 痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。胛带、颈、背、髋等部位为常见，但一般不出现关节肿胀和活动受限。  纤维肌痛疼痛循环 2、疲劳  纤维肌痛疼痛/疲乏循环 3、睡眠障碍 4、头痛 通常由颈部肌肉紧张引起的 5、伴随症状 很常见：怕凉怕风、眩晕 、及四肢麻木、酸胀、刺 痛、蚁行感。 常见：口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、 胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、 直立耐受性差、低热、盗汗。 少见：部分病人合并肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征。 辅助检查 无特异性，主要用于排除诊断。 功能磁共振可能发现部分脑区活跃，不过尚未成熟。 诊断 目前主要遵守的是2016 年，Wolfe 等ACR修订版。 1990 年 ACR 首次制定了 FM 诊断标准，以 18 个已确定的压痛点中至少 11 个部位存在压痛为主要诊断依据。  FM 18压痛点图示 2010 年 ACR 提出了新的 FM 诊断标准，该标 准弃用了压痛点体检的方法，而以既定部位发生疼 痛的数量（弥漫性疼痛指数 WPI）和症状严重程度 评分 (SSS) 两项主要判断指标进行诊断。 2016 年，Wolfe 等对 2010 年 ACR 的 FM 诊断标准进行了修订。 2016 修订版 FM 诊断标准：（当病人的临床表现满足以下前 3 条时，则可诊断 FM） 1、弥漫疼痛指数 (WPI) ≥ 7 和症状严重程度评分 (SSS) ≥ 5；或 WPI = 4~6 且 SSS ≥ 9； 2、 弥漫性疼痛定义为 5 个区域中至少有 4 个区域出现疼痛，其中颌部、胸部、腹部的疼痛不包含在弥漫性疼痛定义内； 3、症状持续相同水平在 3 个月以上； 4、即使存在其他疾病，FM 的诊断也是有效的，FM 的诊断不排除其他临床重要疾病的存在。 2019 年美国镇痛、麻醉和成瘾临床研究创新联盟 (ACTTION) 联合美国食品药品管理局 (FDA) 以及美国疼痛协会 (APS) 发布了 FM 的核心诊断标准需满足以下 3 个条件： ①多部位疼痛：定义为 9 个部位中（头部、左/右上肢、胸部、腹部、 背部、腰部左/右下肢）≥ 6 个疼痛部位；②中重度 睡眠问题或疲劳；③多部位疼痛加上疲劳或睡眠问 题必须存在至少 3 个月；④另一种疼痛障碍或相关症状的存在并不排除对 FM 的诊断。 补充：原文说明需满足以下3个条件，但下方缺列出了4个条件，此处是否为编写错误？还是满足4个条件中的3个。如有知情者，请在留言区解答，万分感谢。 鉴别诊断 脊柱关节炎：中轴骨疼痛或僵硬，脊柱活动受限。典型影像学改变，活动期ESR、CRP升高， 对 NSAIDs 反应良好，对NSAIDs 的反应良好。 骨性关节炎：局限于受累关节的局部疼痛或压痛，关节僵硬、关节活动受限，X 线检查的典型表现：受累关节非对称性关节间隙变窄 颈椎病：主要需与颈型颈椎病鉴别。 肌筋膜炎：疼痛局限于某一解剖区域（如右侧肩颈部），压痛 也局限于该区域 骨质疏松症：根据DXA 测量 T 值鉴别。 风湿性多肌痛：发病年龄较晚，表现为弥漫性僵硬（颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛），而非严 重弥漫性疼痛，ESR 偏高、CRP 增高，小剂量糖皮质激素治疗效果最佳 慢性疲劳综合征：以持续或反复发作的慢性疲劳（超过 6 个月），疲乏、认知功能障碍及全身 性痛觉过敏和痛觉超敏为主要特征。女性占 80%~90%，年龄通常在 20~55 岁。但通常不存在慢性弥漫性肌 肉骨骼疼痛。 神经、精神系统疾病：与该类疾病共病情况很多，因此鉴别诊断困难。抑郁症病人持续存在抑郁心境、对大部分活动丧失兴趣或乐趣、无价值感，以及反复想到死亡或自杀意念；焦虑症表现为过度和持续的担忧；PTSD 表现为病人在受刺激而 回想起过往创伤时发生明显反应， 如严重焦虑、逃离或攻击行为，并有回避、情绪麻木以及对人与活动的兴趣降低 起始治疗原则 确诊FM：尽快治疗，根据病人症状/共病情况采取个体化治疗方案 FM可能性大：起始治疗的同时，进一步评估和明确诊断，根据病人症状/共病情况采取个体化治疗方案 FM可能性小：根据临床经验及病人情况评估起始治疗是否获益，决定病人是否需要继续治疗，并进一步评估和明确诊断 一线方案 药物：普瑞巴林、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)（度洛西汀和米那普仑）、阿米替林 非药物治疗：病人疾病健康教育、运动锻炼、认知行为疗法、神经调控治疗（经颅磁刺激 ，rTMS）、物理治疗、运动疗法和正念减压 普拉提治疗 运动祛除纤维肌痛：#1日常运动增加疼痛耐受能力 #2运动有益健康 #3运动过量没有益处 #4拉伸、瑜伽、踏步机、动感单车是有益的 #5剧烈运动可能使抗抑郁药发挥不同作用，或好或坏 小贴士： 避免：咖啡、酒精、糖、小麦、啤酒酵母、动物脂肪、甜味剂、添加剂。 补充：维生素D、C，镁，B12，褪黑素、5HTP（不知道什么，懂得留言区解答）、水解酶、酪氨酸、 左卡尼汀。 生活方式：足够休息、减少压力。伸展和步行，热水澡。 有益植物：辣椒、姜、人参、薰衣草、黄芪、缬草根、银柳 二线方案 曲马多、环苯扎林、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)（氟西汀） 纤维肌痛的诊治有时需要多学科会诊，特别是在诊断前需排除风湿免疫相关疾病。对于存在焦虑、抑郁患者，可以请心理科、精神科会诊，协助评估。纤维肌痛患者常存在与其他疾病共病情况，如同时存在颈腰椎病、偏头痛、关节炎，在治疗过程中应同时治疗。 参编专家 樊碧发（中日友好医院疼痛科） 傅志俭（山东省立医院疼痛科） 李水清（北京大学第三医院疼痛科） 李亦梅（新疆医科大学第 一附属医院疼痛科） 梁东风（中国人民解放军总医院风湿免疫科） 刘慧（四川大学华西医院疼痛科） 罗芳（首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科） 吕岩（西疼痛科） 万丽（广州医科大学附属第二医院疼痛科） 魏俊（赣南医学院第 一附属医院疼痛科） 吴大胜（吉林省人民医院疼痛科） 熊东林（华中科技大学协和深圳医院疼痛科） 熊源长（上海长海医院麻 醉科） 于生元（中国人民解放军总医院神经内科） 张达颖（南昌大学第一附属医院疼痛科） 郑拥军（复旦大学附属华东医院疼 痛科） 朱谦（中日友好医院疼痛科） |
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