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解读《2021纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》

2021-11-19  fnxyy

纤维肌痛症是近几年被广泛关注的一类疾病,由于其缺乏特异性辅助检查指标,临床极易漏诊和误诊。关于此类疾病的诊断与治疗,一直缺乏权威临床指南。为推动和规范纤维肌痛的诊治,国家疼痛专业医疗质量控制中心、中国医师协会疼痛科医师分会、国家临床重 点专科·中日医院疼痛专科医联体和北京市疼痛治 疗质量和控制改进中心组织国内专家多次研讨,在参考借鉴国外最新指南、广泛收集临床证据的同时, 结合临床经验和中国国情,编写了《纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》。 为使临床医师第一时间了解该共识,本文对该共识内的要点进行解读。

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纤维肌痛定义

纤维肌痛(fibromyalgia, FM)又称为纤维肌痛综合征,是一种中枢 神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛 综合征,其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、 僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。

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普通人群FM的患病率为2%~4%

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2005-2014年FM全球发病率

风险因素

1、压力:明显的身体和精神压力如工作和学习压力、日常生活烦恼、焦虑、抑郁等都会增加 FM 的发生率。

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流行率和发病因素

2、性别:女性患病比例较高,女/男患病比例约为 8:1~30:1。

3、遗传因素:FM 病人一级亲属的患病风险比非 FM 病人家属高 8 倍。

4、肥胖是FM 高发的 一项独立致病因素。

5、任何年龄都可发病,平均发病年龄 约为 30~55 岁。

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共病情况

FM常与其他疾病发生共病,此时对FM的诊断也带来挑战。

共病 FM 的常见疾病及其共病率:

慢性紧张性头痛 67% 

慢性偏头痛       28% 

肠易激综合征    17%~32% 

慢性腰背痛       25% 

类风湿关节炎    21% 

骨性关节炎       17% 

肩痛                22% 

糖尿病             14.8% 

发病机制

1、中枢敏化:

脊髓背角电压门控钙离子通道上的 α2δ 亚基过度表达,引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加,脊髓背角突触后膜的 N-甲基-D-天 冬氨酸受体介导、调节脊髓下行抑制疼痛通路受损

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中枢神经系统下行调节功能的下降

2、神经递质失衡

促进中枢神经系统疼痛信号传导的神经递质如 P 物质、 谷氨酸、神经生长因子增加

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抑制疼痛传递的神 经递质如 5-羟色胺 (5-HT)、去甲肾上腺素 (NE) 和 多巴胺等减少

3、神经功能异常

功能性磁共振成像 (fMRI) 研究表明, 处理疼痛和情绪的大脑区域如杏仁核、丘脑和岛顶 信号异常 。

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4、下丘脑-垂体-靶腺轴异常

FM 病人下丘脑-垂体-靶腺轴(如 下丘脑-垂体-肾上腺、下丘脑-垂体-甲状腺、下丘脑- 垂体-性腺轴等)发生神经内分泌改变。

临床表现

1、疼痛和压痛

疼痛是 FM 的核心症状,表现为全身多部位疼 痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。胛带、颈、背、髋等部位为常见,但一般不出现关节肿胀和活动受限。

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纤维肌痛疼痛循环

2、疲劳

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纤维肌痛疼痛/疲乏循环

3、睡眠障碍

4、头痛

通常由颈部肌肉紧张引起的

5、伴随症状

很常见:怕凉怕风、眩晕 、及四肢麻木、酸胀、刺 痛、蚁行感。

常见:口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、 胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、 直立耐受性差、低热、盗汗。

少见:部分病人合并肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征。

辅助检查

无特异性,主要用于排除诊断。

功能磁共振可能发现部分脑区活跃,不过尚未成熟。

诊断

目前主要遵守的是2016 年,Wolfe 等ACR修订版。

1990 年 ACR 首次制定了 FM 诊断标准,以 18 个已确定的压痛点中至少 11 个部位存在压痛为主要诊断依据。

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FM  18压痛点图示

2010 年 ACR 提出了新的 FM 诊断标准,该标 准弃用了压痛点体检的方法,而以既定部位发生疼 痛的数量(弥漫性疼痛指数 WPI)和症状严重程度 评分 (SSS) 两项主要判断指标进行诊断。

2016 年,Wolfe 等对 2010 年 ACR 的 FM 诊断标准进行了修订。

2016 修订版 FM 诊断标准:(当病人的临床表现满足以下前 3 条时,则可诊断 FM)

1、弥漫疼痛指数 (WPI) ≥ 7 和症状严重程度评分 (SSS) ≥ 5;或 WPI = 4~6 且 SSS ≥ 9;

 2、 弥漫性疼痛定义为 5 个区域中至少有 4 个区域出现疼痛,其中颌部、胸部、腹部的疼痛不包含在弥漫性疼痛定义内;

 3、症状持续相同水平在 3 个月以上; 

4、即使存在其他疾病,FM 的诊断也是有效的,FM 的诊断不排除其他临床重要疾病的存在。

2019 年美国镇痛、麻醉和成瘾临床研究创新联盟 (ACTTION) 联合美国食品药品管理局 (FDA) 以及美国疼痛协会 (APS) 发布了 FM 的核心诊断标准需满足以下 3 个条件:

①多部位疼痛:定义为 9 个部位中(头部、左/右上肢、胸部、腹部、 背部、腰部左/右下肢)≥ 6 个疼痛部位;②中重度 睡眠问题或疲劳;③多部位疼痛加上疲劳或睡眠问 题必须存在至少 3 个月;④另一种疼痛障碍或相关症状的存在并不排除对 FM 的诊断。

补充:原文说明需满足以下3个条件,但下方缺列出了4个条件,此处是否为编写错误?还是满足4个条件中的3个。如有知情者,请在留言区解答,万分感谢。

鉴别诊断

脊柱关节炎:中轴骨疼痛或僵硬,脊柱活动受限。典型影像学改变,活动期ESR、CRP升高, 对 NSAIDs 反应良好,对NSAIDs 的反应良好。

骨性关节炎:局限于受累关节的局部疼痛或压痛,关节僵硬、关节活动受限,X 线检查的典型表现:受累关节非对称性关节间隙变窄

颈椎病:主要需与颈型颈椎病鉴别。

肌筋膜炎:疼痛局限于某一解剖区域(如右侧肩颈部),压痛 也局限于该区域

骨质疏松症:根据DXA 测量 T 值鉴别。

风湿性多肌痛:发病年龄较晚,表现为弥漫性僵硬(颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛),而非严 重弥漫性疼痛,ESR 偏高、CRP 增高,小剂量糖皮质激素治疗效果最佳

慢性疲劳综合征:以持续或反复发作的慢性疲劳(超过 6 个月),疲乏、认知功能障碍及全身 性痛觉过敏和痛觉超敏为主要特征。女性占 80%~90%,年龄通常在 20~55 岁。但通常不存在慢性弥漫性肌 肉骨骼疼痛。

神经、精神系统疾病:与该类疾病共病情况很多,因此鉴别诊断困难。抑郁症病人持续存在抑郁心境、对大部分活动丧失兴趣或乐趣、无价值感,以及反复想到死亡或自杀意念;焦虑症表现为过度和持续的担忧;PTSD 表现为病人在受刺激而 回想起过往创伤时发生明显反应, 如严重焦虑、逃离或攻击行为,并有回避、情绪麻木以及对人与活动的兴趣降低

起始治疗原则

确诊FM:尽快治疗,根据病人症状/共病情况采取个体化治疗方案

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FM可能性大:起始治疗的同时,进一步评估和明确诊断,根据病人症状/共病情况采取个体化治疗方案

FM可能性小:根据临床经验及病人情况评估起始治疗是否获益,决定病人是否需要继续治疗,并进一步评估和明确诊断

一线方案

药物:普瑞巴林、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)(度洛西汀和米那普仑)、阿米替林

非药物治疗:病人疾病健康教育、运动锻炼、认知行为疗法、神经调控治疗(经颅磁刺激 ,rTMS)、物理治疗、运动疗法和正念减压

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普拉提治疗

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运动祛除纤维肌痛:#1日常运动增加疼痛耐受能力 #2运动有益健康 #3运动过量没有益处  #4拉伸、瑜伽、踏步机、动感单车是有益的  #5剧烈运动可能使抗抑郁药发挥不同作用,或好或坏

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小贴士:

避免:咖啡、酒精、糖、小麦、啤酒酵母、动物脂肪、甜味剂、添加剂。

补充:维生素D、C,镁,B12,褪黑素、5HTP(不知道什么,懂得留言区解答)、水解酶、酪氨酸、 左卡尼汀。

生活方式:足够休息、减少压力。伸展和步行,热水澡。

有益植物:辣椒、姜、人参、薰衣草、黄芪、缬草根、银柳

二线方案

曲马多、环苯扎林、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs)(氟西汀)

纤维肌痛的诊治有时需要多学科会诊,特别是在诊断前需排除风湿免疫相关疾病。对于存在焦虑、抑郁患者,可以请心理科、精神科会诊,协助评估。纤维肌痛患者常存在与其他疾病共病情况,如同时存在颈腰椎病、偏头痛、关节炎,在治疗过程中应同时治疗。

参编专家

樊碧发(中日友好医院疼痛科)

傅志俭(山东省立医院疼痛科)

李水清(北京大学第三医院疼痛科)

李亦梅(新疆医科大学第 一附属医院疼痛科)

梁东风(中国人民解放军总医院风湿免疫科)

刘慧(四川大学华西医院疼痛科)

罗芳(首都医科大学附属北京天坛医院疼痛科)

吕岩(西疼痛科)

万丽(广州医科大学附属第二医院疼痛科)

魏俊(赣南医学院第 一附属医院疼痛科)

吴大胜(吉林省人民医院疼痛科)

熊东林(华中科技大学协和深圳医院疼痛科)

熊源长(上海长海医院麻 醉科)

于生元(中国人民解放军总医院神经内科)

张达颖(南昌大学第一附属医院疼痛科)

郑拥军(复旦大学附属华东医院疼 痛科)

朱谦(中日友好医院疼痛科)

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