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髌骨软骨软化症（Chondromalacia patellae ，CMP）是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。CMP的真正含义是：有髌骨软骨软化病理改变，同时具有髌骨疼痛、髌骨摩擦音及股四头肌萎缩等症状与体征。 由于关节软骨没有神经支配，所以有关软骨软化引起疼痛的机制还未明确。CMP是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍、骨内压的改变是髌骨软化症发生的内因。 髌骨软骨软化症的最大特点是特定的病理变化，那么从病理变化的角度，髌骨软骨软化症怎么分级？ Insall描述了CMP的四个病理分期：Ⅰ期是因为水肿而引起的软骨软化，Ⅱ期是因为软化区出现裂隙，Ⅲ期是关节软骨的碎裂；Ⅳ期是指出现骨关节炎的侵蚀样变和关节面软骨下骨的裸露。 在直视或者关节镜下对髌骨关节软骨损伤进行评价时，Outerbridge分级是最有用的。Outerbridge分级如下： Ⅰ级：只有关节软骨软化（闭合性软骨软化）。这通常需要用探针或其他仪器进行触觉反馈来评估。 Ⅱ级：直径不超过1.3cm（0.5英寸）或到达软骨下骨的部分厚度缺损。 Ⅲ级：软骨裂开直径大于1.3cm（1/2英寸），其范围达到软骨下骨。 Ⅳ级：软骨下骨暴露。 这种分级方法使得临床医生能简单而准确地估计手术或关节镜的发现，因此非常有用。 病理和分级都体现了髌骨软骨软化症的本质，那么为了诊断髌骨软骨软化症，最有意义的体征和检查是什么？ 诊断主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨研磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。重点需要鉴别有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。但髌骨软化症的严重程度与膝前疼痛综合征的临床症状之间没有相关性，MRI是更准确的诊断方法。 髌骨后方及膝内侧的隐痛是最常见的症状，劳累后或在上、下楼梯后加重。 查体发现髌骨、髌周、髌骨缘以及髌骨后方压痛明显，可伴髌骨滑动疼及髌骨摩擦音，可有关节积液、股四头肌肌萎缩，严重者膝关节伸屈活动受限，不能单腿站立。髌骨挤压试验时髌骨后有剧痛，表明髌骨关节软骨损伤，有诊断意义。恐惧试验（Apprehensive test）常常为阳性，下蹲试验阳性。屈膝20°～30°时，若髌骨内外移动范围超过髌骨横径的1/4，则提示有髌骨半脱位。测量膝关节屈曲90°Q角可反映髌骨运动轨迹异常。 最可靠的辅助检查是MRI，其已逐渐取代关节镜检查，成为CMP的无创且可靠的手段。影像学检查主要关注这些参数：髌骨高度（Caton 指数，PH）、股骨滑车沟角（FTA）、股骨滑车外侧面比例（SLFR）、髌骨适合角（PCA）、髌骨倾斜角（PTA），其中PH、PCA、PTA 是辅助诊断早期CMP可靠的膝关节参数。 X片很难早期诊断CMP，直到晚期阶段，如广泛的软骨丧失、关节间隙丧失以及相关的软骨下骨硬化和囊性变化，X片可诊断。关节镜检查可以实现可靠的诊断，因为它可以很好地观察髌股关节；然而，髌骨软骨软化的严重程度与症状程度无明显关联。因此，这些症状不应作为关节镜检查的指征。此外，关节造影术作为一种侵入性诊断方法以及一种方式，通常仅在疾病的晚期阶段使用。MRI是非侵入性诊断方法，有望在肉眼可见的形态学软骨损失之前检测软骨病变以及软骨内部紊乱的独特能力。 髌骨软骨软化症可能是可逆的，也可能进展为髌股关节炎。在疾病早期应及时予有效的保守治疗，那么，保守治疗包括什么？ 一般认为，在早期(I～Ⅱ期)，髌骨软骨尚有修复能力，应进行有效的非手术治疗。主要包括活动限制或休息，必要时使用非甾体抗炎药。此外，应鼓励患者在物理治疗师的监督下进行锻炼，以加强股四头肌肌力、增强膝关节稳定性。 值得注意的是，制动一般佩戴护膝或膝矫形器，尽量不用石膏固定，因其容易导致关节软骨失用性损伤；虽然封闭疗法可以缓解症状，但应不用或少用激素，因其抑制糖蛋白、胶原合成，影响软骨的修复；关节突然肿痛加剧时，可予冰敷，48h后可理疗和温热敷。 晚期患者关节软骨修复能力不好，以致保守治疗效果往往不佳，需手术治疗。手术治疗包括什么？ 手术指征包括：经数月较为严格的保守治疗、髌骨依旧疼痛的；有先天或后天畸形的，可考虑手术治疗。如果发生了OuterbridgeⅢ～Ⅳ级软骨损害，缺损永远不可能由真正的关节软骨所填充，此时仅仅对存在着慢性超负荷的软骨损伤区域进行刨削并不能阻止关节面退变的进程。 手术方法包括：（1）关节囊外侧切开、关节松解术；（2）肱骨外髁垫高术；（3）髌骨软骨面切削术，对软骨损伤病变面积小的，为促进软骨修复行此手术；（4）对于髌骨软骨面破坏严重的，可行髌骨切除术；（5）髌骨钻孔减压术，有学者认为该方法可有效缓解髌骨痛。 参考文献 [1]书名：髌股关节炎与髌骨不稳，作者：王飞，出版社：人民卫生出版社，出版时间：2017 |
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