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文档介绍：注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识一、背景心脏性猝死(SCD)是院外心血管疾病死亡的主要原因,约占60%以上[1]。在美国等西方国家,发生率约为40/10万至90/10万,美国每年约有30~45万人死于SCD[1]。基于国内一项对四个地区的SCD的流行病学统计报道,,据此估算,我国每年约有54万人死于SCD[2]。大多数SCD是由快速室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)所致[1]。因此,临床上有效终止室速、室颤是预防SCD的基本策略。当前临床仅有***碘***注射剂,缺乏更多的药物选择。注射用盐酸尼非卡兰是一种新型的Ⅲ类抗心律失常药物,最早于1999年在日本上市,已有十余年的广泛临床使用经验,批准用于“其它药物无效或不能使用的情况下危及生命的室速、室颤”[3]。该药在我国获得批准上市,适应证与日本相同[4],尚缺乏尼非卡兰的临床使用经验。因此,为使临床医师更充分了解和合理使用尼非卡兰,中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会、特邀国内心血管病该领域专家,讨论并编写了《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》。尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂,能阻断除缓慢延迟整流钾电流(IKs)以外的几乎所有心肌细胞钾离子通道,不同于维纳卡兰,其主要阻断心房Ikur。尼非卡兰对钾离子通道的阻滞效应呈浓度依赖性,低浓度(3μM)时,仅阻滞快速延迟整流钾电流(IKr);较高浓度(10μM)时,可阻滞瞬时外向钾电流(Ito)和内向整流钾电流(IKI)。因此,一般认为尼非卡兰的钾离子通道阻滞作用以阻断Ikr为主[5]。尼非卡兰通过主要阻断IKr,延长心房和心室肌细胞的动作电位时程(APD)和有效不应期,心电图上表现为QT间期的延长,发挥其抗心律失常作用,特别对各种折返性心律失常效果明显[5]。尼非卡兰不阻断钠离子通道,对心肌细胞除极和传导速度几乎没有影响;也不阻断钙离子通道和β肾上腺素受体,不存在负性变力作用,一般不会引起低血压和心动过缓。但由于心室壁各心肌细胞IKr的不均一性,尼非卡兰可能会导致各心室壁细胞复极程度不一致,在QT间期延长的基础上造成跨室壁复极离散度增加,诱发尖端扭转型室性心动过速(TdP),这是尼非卡兰最主要的不良反应[5]。尼非卡兰单次静脉给药结束后,血浆中尼非卡兰浓度即刻达到最大值,血浆中药物浓度与给药量呈正比;维持静脉注射后2-4小时达到稳态血药浓度,维持静脉注射无蓄积作用[5]。尼非卡兰起效迅速,单次负荷剂量给药,;停药后15-30分钟,对QT间期的延长作用基本消失[6][7]。~,药物清除率(CL)~L/hr/kg,分布容积(Vc),%[3][5]。尼非卡兰的代谢主要在肝脏中进行。主要的代谢酶为CYP3A4、2D6、1A1,当前已有的研究报道中,尚未有代谢酶多态性对该药物代谢影响的报道,因此,在用药中,基本不会由于代谢多态性导致用药剂量差异。主要代谢产物为葡糖醛酸结合体,无药理活性;其主要活性代谢产物M2活性与原药相当,但其浓度仅约为原药的1/15,因此认为尼非卡兰主要以原型药物发挥药理作用[5]。尼非卡兰及其代谢物主要通过肾脏排泄,%[3][5]。三、临床证据尼非卡兰1999年在日本上市后,开展了两项多中心临床研究,第一项:为证明其作为治疗“危及生命的室性心动过速及心室颤动”的急救药物的疗效,在29家中心,纳入了191例患者开展了“上市后研究”;第二项:为进一步评价其临床实际使用情况下的疗效和安全性,在301家中心,纳入了1399例患者开展了“应用调查研究”。上述两项研究中,绝大多数患者合并器质性心脏病(包括急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、心肌病等),心功能低下。通过上述两项多中心上市后临床研究,尼非卡兰的临床获益-风险,得到了充分验证,并在通过日本上市后再审查,适应证仍为“其它药物无效或不能使用的情况下危及生命的室性心动过速、心室颤动”[3][5][8]。1)1399例的“应用调查研究”中纳入145例持续性室速患者,在191例的“上市后研究”中纳入53例持续性室速发作患者,观察在未使用直流电复律情况下,应用尼非卡兰单次负荷剂量终止室速发作的效果,研究结果显示,尼非卡兰可有效终止室速[8][9][10]。研究出处病例类型病例数主要结果应用调查研究[8][9]前期未使用电复律,直接使用尼非卡兰终止室速145转复率64.8%(94/145)其中:应用尼非卡兰前未使用其它药物的,转复率69.2%(18/26);应用尼非卡兰前应用其它药物无效的,转复率63.9%(76/119)上市后研究[8][10]前期未使用电复律,直接使用尼非卡兰终止室速53给药后15分钟内转复率52.8%(27/53)两项研究结果均显示,无论患者是否合并器质性心脏病,以及器质性心脏病的类型(急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死或心肌病等),
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