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“甘草”是可有可无的?《灵枢》和张仲景都不这样认为!

2021-11-26  长沙7喜

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《灵枢·终始》说:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱。如是者,可将以甘药,不可饮以至剂。”

所谓“甘药”,即味甘性平之药物。如人参、甘草之属。甘者能补、能和、能缓,具有补益、和中、调和药性和缓急止痛之功。

其中甘草一味,集补益、和中、祛痰止咳、缓急止痛、解毒及调和药性之功。《本草正》说:“味至甘,得中和之性,有调补之功,故毒药得之解其毒,刚药得之和其性……助参芪成气虚之功。”

而用甘草者则当以仲景为范例,兹以学习仲景应用甘草的体会为例,略述一二,以求正于高明。

据统计,仲景用甘草方计124方(《伤寒论》70方,《金匮要略》54方)。

其中以甘草为君的方有甘草汤、甘草干姜汤、甘草泻心汤、炙甘草汤、甘草附子汤等10方,以甘草为臣的方有芍药甘草汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤、桔梗汤、栀子甘草豉汤等11方。

可见甘草之功绝非仅“调和诸药”而已,作为君药或臣药自有其独特功效,不可等闲视之。

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01

和中补虚治胃食管反流病

《伤寒论》158条对表证误下损伤中气,外邪乘虚内陷,致寒热结于心下,气机痞塞,升降逆乱,遂成痞证,出现下利,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不安等症,用甘草泻心汤。

方中重用炙甘草甘温补中以治本,苓、连、姜、夏辛开苦降,寒热并调以治痞,组方极为精当缜密。

我在临床上惯用半夏泻心汤加减治疗胃食管反流病取得满意疗效。

而对于偏于中气虚损而出现诸种胃痞症状者,改用甘草泻心汤即以甘草为君,佐以苦辛,以协调升降,中气得运,胃痞得化。

病例:李某,男,48岁。

诉素有胃病史多年,时发时止,未能很好检查和治疗。近5月来,饭后胃脘痞满,胀气,嗳气,时或泛酸,食欲尚可,但食之即饱、稍多食则心下痞满不畅,大便或秘或溏,没有规律。

胃肠钡透示:慢性胃炎,胃下垂。他医治疗3月症情时缓时剧,未能控制病情,怀疑是否病情恶化。在外院做胃镜检查:胃窦炎伴轻度反流性食管炎。

来诊时脉微缓弱,舌苔薄腻。此中气虚损,脾胃升降失常。拟甘草泻心汤化裁:

甘草30g、制半夏12g、川连6g、黄芩12g、炒白术12g、炮姜4.5g、党参12g、藿苏梗(各)12g、枳壳12g、木茴香(各)6g、煅瓦楞30g、制香附12g、佛手6g、姜竹茹6g。

2周后,心下痞改善,仍有嗳气,多食则胀感等,以后治疗加减仍用仲师甘草泻心法。

原则:健脾加黄芩、茯苓、米仁;泛酸甚加乌贼骨,白螺丝壳;胃痛加五灵脂、延胡索、九香虫;嗳气加旋覆花、代赭石、郁金;胃寒加吴萸、桂枝;胃热加蒲公英、芙蓉叶等。

上法调治半年,症状消失,胃镜复查示:慢性浅表性胃炎。

按语:古代文献有“中满腹胀忌甘草”之说。此心下痞满而用甘草为君,似有悖常理。

陈士铎在《本草新编》中说:“中满忌甘,非忌甘草,用甘草性缓,缓则入于胃,而不即入于脾,胃气既虚,得甘草之補……故中满之症又宜用甘草。”

仲景甘草泻心汤主治中气虚损,外邪乘虚内陷,致气机痞塞。

查临床胃痞既久,往往本虚标实,因中气虚而不能运化,故气停、食滞,或积寒热交结,用甘草扶中州、促健运,辅以苦辛而协调升降,标本兼顾,诸症可平。

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02

缓急止痛治腹型癫痫

仲景用芍药甘草汤治伤寒汗出伤阴出现脚挛急之症,酸甘化阴,柔筋缓急。后世临床用此方缓急止痛,可运用于多种痛证及筋脉拘挛诸症。

我在临床上常用于胃痛、三叉神经痛、头痛及腹痛型癫痫等,有很好的疗效。

病例:李某,女,8岁。

3个月前开始阵发性腹痛,恶心呕吐,泄泻,每日2~3次,曾拟诊“急性肠胃炎”,服药后好转。

1周后又出现脐周腹痛,诊为“蛔虫病”,给服驱虫剂,未见虫下。以后腹痛继续发生,时在上腹部,或脐下,或两胁,但以脐周为主,诊为“胆道蛔虫症”,“胆囊炎”,“胰腺炎”等,屡治无效。

后经某儿童医院脑电图检查,2次发现癫痫波型。乃诊为“腹型癫痫”。经用苯巴比妥等抗惊厥药物治疗,仍时有腹痛阵作。迁延2月余,遂改服中药。

症见阵发性脐周腹痛,持续半小时,自行缓解,发作时神志迷糊,中止后肢软乏力,嗜睡1小时后即如常人。舌苔薄脉细。

治疗初拟平肝熄风,化痰定痫法,药用全蝎、蜈蚣、石菖蒲、钩藤、制半夏、陈皮、远志等,14剂后病无进退,腹痛仍2~3日一作。遂改用芍药甘草汤合柴胡桂枝汤意组方:

柴胡9g、制半夏9g、黄芩9g、白芍15g、桂枝4.5g、制香附9g、党参9g、甘草6g、生姜2片、大枣5枚。

14剂后诊,2周来腹痛仅作2次,症状也较前轻缓,继用上方,白芍改20g。

原方续进32剂,1个月来未见腹痛,食欲增加。为巩固疗效,嘱用上方每2日服1剂,2个月后每3日服1剂。半年后停药,随访2年腹痛未发,复查脑电图基本正常。

按语:腹型癫痫临床较少见,初起极易误诊。过去据日本报道用柴胡桂枝汤治癫痫,有很好的治疗效果,但我用之效果不太理想。

本案用此方治腹型癫痫,加重方中芍药甘草剂量,取效满意,取其缓急止痛之功。

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03

清热解毒治喉痹

据《本草要略》载:甘草“生用性寒,能泻胃火,解热毒,诸痛疽疮疡,红肿而未溃者宜用。”

仲景立甘草桔梗汤治“少阴病,二三日,咽痛者”,为后世治疗咽喉肿痛方之鼻祖。《金匮要略》有升麻鳖甲汤重用甘草2两,治阳毒发斑,咽喉痛等。

病例:张某某,女,51岁。

有慢性咽炎病史3年左右,未曾介意,近2个月来发现声音嘶哑,越来越重,经五官科医院检查诊断为:声带充血,有小息肉,慢性咽炎。

询问其咽干欲饮,饮而不多,夜间稍甚,咽中如有物梗,但进食顺利。

曾用西药治疗,无明显好转,患者怀疑食道癌,曾作吞钡X线检查无异常。但情绪仍然紧张,忧心忡忡,胸闷胸痛,夜不成寐,舌边尖微红,苔薄腻,脉细弦微数。

此中医称之为“喉痹”,拟育阴清咽,清心安神,取桔梗汤为宗加减:

桔梗9g、生甘草6g、玄参12g、山豆根9g、生地12g、麦冬12g、山茱萸12g、木蝴蝶3g、川连6g、连翘12g、蛤壳30g、远志9g、生龙牡(各)30g

上药服28剂后,声嘶明显好转,咽干改善,精神见爽。

再以此方化裁:清热解毒加银花、草河车、挂金灯;化痰加川贝母、海浮石、瓜蒌皮;清咽加薄荷、牛蒡子、凤凰衣;育阴加玉竹、天花粉、川石斛;活血散结加莪术、三棱、炮山甲;安神加酸枣仁、灵芝;理气开郁加郁金、八月札、制香附等。

调理4个月,症状消失,精神振作,经五官科检查:声带息肉及咽部炎症消失。

按语:《素问·阴阳别论》说:“一阴一阳结,谓之喉痹”。

一阴谓心主之脉,一阳为三焦之脉。三焦心主脉并络喉,气热内结,故为喉痹。

临床凡症见咽喉肿痛,声音嘶哑,吞咽困难等统称为喉痹。喉痹种类颇多,此阴分亏虚,痰热互结,故治疗以仲景桔梗汤为基本方,佐以养阴清热,化痰活血软坚散结,衡心调治,辅以心理劝慰,证入坦途,诸症安平。

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04

补气复脉治心肌炎后脉结代

《伤寒论》177条:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”外感病出现脉结代,系外邪累及心,炙甘草汤用治屡试不爽。

清·喻嘉言:“炙甘草汤,仲景伤寒门治邪虚多、脉结代之圣方也。”方取炙甘草为君,有补气复脉之功,故此方又名“复脉汤”。

现代岳美中先生云:“仲景炙甘草汤以炙甘草为名,显然是以甘草为君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨,意退甘草于附庸地位……不知甘草具'通经脉,利血气'之功能,载在陶弘景《名医别录》。”

可见炙甘草汤立意甚深,气血、阴阳两顾,取阳生阴长,通阳复脉,滋阴养血,故功效卓著。

病例:庄某,女,16岁。

平素体弱,频多感冒,或发热,或咳嗽,或咽痛,此次感冒发热后3周,出现胸闷气短,时有心悸不宁,夜来盗汗,衣衫尽湿。

当地医院作心电检查:频发室性期前收缩。拟诊“病毒性心肌炎后遗症”,用一段时间西药后心律不齐稍微改善,但仍有期前收缩出现。诊舌质略淡,边尖微红,苔薄,脉结代。宗仲景炙甘草汤法:

炙甘草15g、太子参12g、生地12g、桂枝6g、麦冬12g、阿胶9g(烊冲)、大枣10枚、黄芩15g、五味子9g、柏子仁9g、煅龙牡(各)30g,麻黄根9g、川连6g

服上药14剂后,盗汗明显改善,精神好转。脉结代仍有。

继上方加减:盗汗止,去麻黄根、煅龙牡;养血加丹参、当归、鸡血藤;心律不齐加甘松、苦参、磁石、茯苓;气虚加党参、加重炙甘草剂量至15~30g;感冒加荆芥、防风、银花、连翘、柴胡等。

调治4个月左右,脉结代诸证消失,心电图复查正常,随访2年未见异常。

按语:仲景炙甘草汤是现代治疗各种心律失常之经典名方。

实验研究证明,其对多种原因所致的动物实验性心律失常均有显著的抑制作用。

临床实践证明,其对病毒性心肌炎后的心律失常效果尤佳。

是才补气养血、育阴扶阳,通心脉,利血气,立意深邃周详,尤其炙甘草一味,性纯正,“治伤寒脉结代,紧防其脱,全赖甘草坐镇不移之力”(吴鞠通《医医病书》),足见仲景独到心验,具有很大的临床价值。

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05

止咳祛痰治喉源性咳嗽

仲景用甘草治咳嗽的方剂甚多。

如甘草干姜汤治“肺痿吐涎沫”,麦门冬汤治“火逆上气、咽喉不利”,麻黄杏仁甘草石膏汤治邪热壅肺咳逆气急,小青龙汤治外寒内饮之咳喘,麻黄汤治太阳伤寒表实之咳喘等。

后世有《局方》三拗汤、二陈汤,《温病条辨》有桑菊饮、沙参麦冬汤等,皆续仲景之绪余。

现代实验研究证实,甘草中含有甘草次酸、甘草黄酮,均有镇咳化痰作用。   

病例:韩某,女,36岁。

秋冬气候多变,似热忽寒,燥气袭人,患咳嗽月余,无明显发热,干咳无痰,阵阵呛咳,尤其闻油烟味后呛咳不休。

曾经X胸片除肺纹理略微增深外,无异常发现。用多种抗生素及化痰止咳剂均无寸效。

追询过去无慢性支气管炎史,细审其咳皆由咽痒而咳,咽干无痰,吹冷风,闻油烟咳剧,过去有过敏性鼻炎史。查咽部微红,苔薄黄,脉细数。

此干祖望先生所谓“喉源性咳嗽”,病在咽喉,不在支气管,因由风邪所致,我的经验是“风胜则痒”,多发生于过敏体质之人。拟清咽祛风止咳法治:

桔梗9g、生甘草9g、防风12g、桑叶皮(各)12g、薄荷4.5g、蝉衣6g、牛蒡子12g、玄参12g、甘菊花12g、款冬花6g、黄芩12g、天麦冬(各)12g

上方服7剂后,咳减大半,再7剂咳止。

按语:鼻和咽喉是人体与外界交换的重要窗口,也是外邪入侵人体的第一道屏障,外邪、尘埃、油烟等生物及理化因素干犯人体往往都从鼻咽部而入,对于素来过敏体质者,最易在鼻咽部引发过敏性炎症。

中医辨证大都属于风邪为患,故治疗重点是清咽祛风佐以止咳。其中甘草既有清热之功,又能止咳,尤其对咳嗽咳痰不爽者,甘草可助痰易咳出之功。我用此法曾经治疗许多此类咳嗽患者,疗效满意。

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