【综述】颈椎后纵韧带骨化症前路手术并发症及相关因素的研究进展（上）

后纵韧带骨化(ossification of the posterior longitudinal ligament，0PLL)是指后纵韧带发生异位骨化的一种病理状态。对伴有神经损害的颈椎0PLL患者，建议行手术治疗。传统的颈椎前路手术一般通过切除对应椎间盘或椎体、暴露并切除骨化物来直接解除脊髓和神经根的压迫，适用于椎管侵占率>60%、0PLL<3个节段的患者。常用术式包括颈前路椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)和前路颈椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。2018年之后的新术式包括Lee等发明的椎体截骨前移术(vertebral body sliding osteotomy，VBSO)及史建刚等改良的颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术(anterior controllable antedisplacement fusion，ACAF)，即通过截骨后将骨化物连同前方椎体一同牵引前移来达到减压效果。前路手术可以直接解除OPLL的压迫，但缺点是并发症发生率较高。OPLL患者颈椎前路手术常见的并发症包括：术中并发症(如硬膜囊损伤与脑脊液漏、脊髓或神经根损伤、椎动脉损伤)、术后早期并发症(如血肿、喉返神经麻痹、喉上神经损伤、吞咽困难)、术后远期并发症(如相邻节段退变、植骨不融合与假关节形成)目。为了进一步系统认识前路手术治疗颈椎OPLL的风险和影响因素，笔者主要对上述并发症及相关因素和预防措施的研究进展综述如下。

硬膜囊损伤与脑脊液漏

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硬膜囊损伤(accidental durotomy，AD)包括硬膜囊撕裂(dural tear，DT)与硬膜囊缺损(dural defect，DD)，是颈椎OPLL前路手术最为常见的并发症之一，同时也是脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)和再手术的重要危险因素。2018年Kim等指出多节段(≥2)0PLL前路手术患者中，DT的发生率明显高于后路手术(3.74% vs 0.96%，P<0.01)。Du等统计的OPLL前路手术DD发生率高达13.3%。2017年Wang等统计了文献中129例CSFL的患者，发现OPLL患者高达12.2%。Hannallah等发现OPLL患者CSFL的发生率是非OPLL患者的13.7倍。

影响因素包括：(1)硬膜骨化(dural ossification，DO)。骨化的硬膜囊与后纵韧带界限不清，在切除OPLL时容易意外造成DD。一项回顾性研究调查了126例行颈椎前路手术的OPLL患者，发现合并DO的患者CSFL的发生率明显高于不合并DO的患者(分别为63.6%与3.5%，P<0.001)。(2)OPLL类型。OPLL的进展可以导致硬膜受压、变薄、甚至与骨化灶粘连，在前路手术切除OPLL时，容易造成AD与CSFL。2018年Li等比较DT组和非DT组，发现DT组的骨化物椎管侵占率更高(分别为54.1%与39.8%)、OPLL山丘型多(分别为73.3%与35.2%)和K线阴性率更高(40.0%与14.5%)。Du等经多因素分析也发现， OPLL为宽基底、K线阴性、C字形(钩状OPLL)是发生DD的危险因素(P<0.05)。(3)术式。ACCF的CSFL发生率是ACDF术的3.15倍，翻修手术是初次手术的2.75倍。

预防措施：(1)利用术前CT诊断DO，若在CT骨窗上DO与OPLL关系显示为双影征(高密度骨化物中间被一层低密度影分开)，则提示发生AD及CSFL的风险较大，术中应谨慎操作。(2)骨化灶漂浮术，通过旷置OPLL并使其向前漂浮，降低了硬膜囊损伤的概率，但可能导致减压不充分。(3)VBSO，将椎体与骨化物复合体一起提拉、前移；VBSO相对于ACCF术，有助于恢复颈椎前凸，其手术时间较短、出血量较少、操作更为简便；因为无需直接切除OPLL，故AD与CSFL发生率更低(0% vs 25%)；适用于伴随DO或多节段的OPLL患者。(4)ACAF，与VBSO术式相仿，在严重的(椎管侵占率≥60%)、多节段(≥3)OPLL中可降低CSFL的发生。

处理措施：(1)术中修补可利用明胶海绵、纤维蛋白、胶原网状止血材料等生物材料、自体筋膜或脂肪修补。(2)术后早期腰大池引流、反复穿刺抽吸与加压包扎，服用降低脑脊液分泌的药物(如醋氮酰胺)，可促进愈合。

脊髓损伤

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脊髓损伤是前路手术严重的并发症，常见于术中使用器械在椎管内进行操作时，发生率为1%~2%。不完全损伤有可能恢复，严重损伤会造成患者持续性功能障碍。

影响因素包括：(1)术式。2019年Kim等的Meta分析收集了3872例OPLL患者，发现颈椎前路手术脊髓损伤(截瘫)的发生率高于后路手术(分别为2.17%与1.11%)。国内的研究也有类似的发现。这可能与OPLL前路手术的手术时间较长、出血较多有关。(2)脊髓受压程度。Kim等指出严重椎管狭窄(侵占率≥60%)以及髓内T2高信号改变(increased signal intensity，ISI)容易导致脊髓损伤，原因是脊髓受压程度较重时，手术的缓冲空间较少。(3)糖尿病。糖尿病可以损害微小血管，从而增加术中和/或术后渗血，易形成血肿；高血糖也会使血液粘稠，易导致脊髓缺血缺氧。因此术前应合理控制糖尿病。

预防措施：合理选择术式。对于脊髓严重受压者(OPLL椎管侵占率≥60%)，为了减少脊髓损伤，术式选择仍存在争议。也有学者认为，虽然前路手术更容易造成脊髓损伤，但仍建议行颈椎前路手术，因这种情况下的单纯后路手术的疗效欠佳。日本学者建议，多节段OPLL应首选后路手术来减少脊髓损伤等并发症，当减压不充分、术后疗效欠佳时，再行前路手术补救。Odate等报告19例OPLL后路术后患者，于初次术后3~325个月行ACDF术翻修；发现前路手术的DT和神经功能减退的发生率分别高达42%和26%。他们建议在初次后路手术时，应根据患者情况行融合术，避免因OPLL进展、颈椎后凸而再手术。

椎动脉损伤

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椎动脉损伤是OPLL前路手术的严重并发症，发生率为0.3%~0.5%；可以导致血栓形成、小脑局部缺血、脑卒中、甚至死亡。危险因素包括：手术操作失误、椎体病理性改变、椎动脉解剖异常。相对于ACCF，ACAF截骨宽度更大，更易损伤椎动脉。预防措施有：术前必要时可行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)判断椎动脉走行及两侧优势情况。有学者认为可将钩突作为ACAF术中截骨的纵向定位标志来避免损伤椎动脉。术中一旦发生椎动脉损伤，首先可利用明胶海绵、止血海绵等压迫止血，然后快速补充血容量，待患者情况稳定后，采用结扎、修补或介入栓塞等方法彻底止血。

血肿

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血肿是OPLL前路手术最为严重的术后早期并发症，可以导致呼吸困难、瘫痪。O'Neill等的单中心研究收集了2375例行颈椎前路手术的患者，发现OPLL组术后血肿发生率显著高于非OPLL组(分别为3.9%与0.57%)。Feng等Meta分析了1050 例OPLL患者，发现前路与后路手术相比，血肿的发生率无显著性差异(分别为5.1%和4.7%，P>0.05)。影响因素包括：(1)术前凝血状态。有研究认为术前的凝血功能异常、抗凝药物(肝素、氯吡格雷)的应用是术后血肿形成的高危因素。但Fountas等调查了57例行ACDF术后发生血肿的患者，均未发现术前存在凝血障碍相关的疾病。(2)手术节段。Amiri等认为多节段手术操作更易损伤硬膜外静脉丛和椎旁肌肉，更易导致血肿形成。但Fountas等则认为，血肿的发生率与手术节段数量无明显相关性。(3)手术方式。2017年Li等的回顾性研究显示，相对于ACDF，ACCF术中硬膜暴露更广泛、出血量更大，因此更容易导致血肿、引发呼吸困难。

预防措施有：(1)ACAF术。2019 年Yang等的一项的队列研究显示，39例行ACAF术的OPLL患者无术后血肿的发生，这可能与保留的椎体-骨化物复合体为止血材料提供了良好的锚定位点、复合体前移占据了血肿发生的空间有关。(2)血压调控。2020年Liao等指出应维持术中收缩压≥12.0kPa (90mmHg)、舒张压≥8.0kPa (60mmHg)，以便观察活动性出血的状况；术后收缩压应≤18.7kPa( 140mmHg)、舒张压≤12.0kPa( 90mmHg)，以减少脊髓血管丛的出血。(3) 减少重组人骨形态发生蛋白-2(rhBMP-2)的应用。rhBMP-2最初被FDA批准用于腰椎融合术，但在颈椎前路融合手术中可增加术后血肿等诸多并发症的发生率。

血肿多数发生于术后几小时之内，早期应密切监测患者体征，一旦出现呼吸困难、脊髓压迫症状，立即手术探查清除，行MRI检查可能会拖延手术时间。Amiri等认为术后4h内应密切监测患者，血肿发生后6h内手术清除有助于神经功能的恢复。

下期再续……

参考文献（略）

——全文刊登于《中国脊柱脊髓杂志》2021年第31卷第6期