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今日头条：中医林佳明 荔枝微课:中医林佳明 更新时间：每天更新 视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。 温馨提示：因公众号修改了推送规则，推文不再按时间线显示，请加公众号星标，才能第一时间收到推送哦！  今天是我写日记的第1195天。 2021.11.26患儿，男，1岁11个月咳嗽、气喘3天。 患儿家属诉3天前出现咳嗽、咳痰、气喘，服用过抗生素、抗病毒药物后症状改善不明显，仍咳嗽、气喘、咳痰，有哮鸣音，鼻塞、流鼻涕，舌质淡苔白，脉沉细，听诊可闻及大量湿罗音哮鸣音。 中医辨证：太阳太阴合病，寒饮郁肺，肺失清肃，肺气上逆。 拟方：射干麻黄汤加苏子，莱菔子。 射干6g，炙麻黄10g，细辛3g，五味子10g，干姜6g，茯苓10g，姜半夏6g，紫菀8g，冬花8g，苏子6g，莱菔子6g。 2021.11.30因出差，利城老师接诊，患儿家属代诉： 患儿咳嗽、气喘明显减轻，利城老师守上方开三剂。 2021.12.4三诊 患儿无气喘、偶咳，有少许痰，早晨偶尔咳，无鼻塞，纳可，二便调，舌质淡苔白，脉沉细。 拟方：陈夏六君子、苓甘五味姜辛夏汤 党参6g，茯苓10g，白术6g，甘草4g，陈皮4g，半夏8g，干姜6g，细辛3g，五味子6g ，紫菀8g，冬花8g 按语：咳嗽、气喘、鼻塞、流涕属于太阳，咳痰，可闻及大量湿罗音及哮鸣音、舌质淡苔白，脉沉细考虑里有水饮。 患儿因素体肺脏功能不足，痰饮内伏于里，因感受外邪侵袭肺脏激动伏饮，肺失清肃，肺气上逆，痰饮随气上逆，阻塞气道，故咳嗽、咳痰、气喘、哮鸣音，鼻塞、流鼻涕，因患儿用抗生素（寒）、抗病毒药物症状非但不好转，反而会伤及中焦脾胃，伤及阳气。 一诊：射干麻黄汤解表散寒，温化水饮，降逆平喘。 射干、炙麻黄来降逆平喘、温肺化饮，紫菀、冬花、半夏、甘草来降逆化痰止咳，细辛、干姜温化水饮，五味子敛肺止咳，紫苏子、莱菔子行气化痰平喘，茯苓利水健脾（病痰饮者，当以温药和之/解表同时要利饮）。 （为何用炙麻黄不用生麻黄：生麻黄发汗解表力度强，患儿体质现处于虚弱状态，而炙麻黄作用缓和，长于降逆平喘)。 二诊:守上方，症状明显好转。 三诊：收尾阶段，用陈夏六君子健运中焦、益气健脾，杜绝生痰之源，苓甘五味姜辛汤温肺化饮，止咳化痰。 为何不选用小青龙汤，而选择了射干麻黄汤？ 组成：射干麻黄汤:射干三两，麻黄四两，生姜四两，细辛四两，紫菀三两，款冬花三两，五味子半升，大枣七枚，半夏(洗)半升。 小青龙汤方：麻黄(去节)，芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两，五味子半升，半夏(洗)半升。 条文：伤寒41条:“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。 《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。” 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。” 根据上面组成及条文可得知： ①六经归属层面角度来看：小青龙汤属于太阳太阴合病，射干麻黄汤属于太阳阳明太阴合病这两个方子都可以治疗外邪里饮。 ②组成方面角度来看: 小青龙汤：解表力度较强（桂枝、麻黄来解表，而射干麻黄汤解表之药物：麻黄）射干麻黄汤：降逆止咳力度较强（紫菀、款冬花）。 ③在临床上如何区别运用：老师讲过当外邪里饮，咳嗽上气，喉中痰鸣音明显，用听诊器听到肺部、喉间痰鸣音明显以此为特点，可以直接选用射干麻黄汤。 所以一诊的时候老师直接优先选择了该方。那用小青龙是否可以呢，是可以的，通过加减药物就可以了，就像为什么有的医者用小青龙汤，或小柴胡汤一首方来打遍天下。 苓甘五味姜辛汤：是老师在门诊中治疗咳嗽常用的一首方，该方子温化水饮效果比较好（当痰清稀，易咳出来、舌胖大、有齿痕，水滑舌、脉沉弦、弦滑时可用该方）治疗。 咳嗽方子有许多：桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、半夏厚朴、小柴胡汤、苓桂术甘汤、麻杏苡甘汤、三小汤、三子养清汤、排脓散、桂枝二越婢一汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、升降散、桂枝茯苓丸、千金苇茎汤、虚化小青龙、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤、葶苈大枣邪泻肺汤、桂枝加附子汤等，如何优先选择那首方，到懂得该方子六经归属、及方证背后病机、还有药物之间配伍含义。 作者|林佳明 整理|国喜师妹 编辑|林佳明 林佳明，广西钦州市中医医院脑病科主任、脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。 师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。 跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第12期经方传承班学习，之后一直践行经方。 北京归来后一直从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班，学员来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎，崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 用纯中医疗法治疗常见病、多发病，如中药内服、外用、针刺、艾灸、刺络放血、火针等纯中医治疗各种常见病、疑难杂病、急危重症特色突出。 善于纯中医治疗优势病种:中风，眩晕，顽固性失眠，焦虑症，抑郁证，头痛，咳嗽，发热，哮喘，胃痛，胃胀，月经不调，痛经，不孕，肿瘤术后，放疗后，糖尿病，高血压，调整亚健康的体质状态。 欢迎加我的微信，每天早晨朋友圈会更新一篇学习笔记。 每周直播视频号：中医林佳明。 时间为: 每周四晚上五点半直播钦州青年中医经方传承线下论坛，目前进入经方专题讲座。 每周四早上八点十五分直播每周病案解析及中医经典学习。 |
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