【原】【病例讨论】产后大出血引起呼吸心跳停止

产后大出血引起呼吸心跳停止

【病例介绍】

患者，女性，23岁，在私人诊所因难产、产后大出血、失血性休克，急诊通过“绿色通道”直接入手术室进行抢救，拟行子宫切除手术。患者2004年3月急诊入院。患者入手术室时，麻醉科医师接诊患者，发现心跳、呼吸停止，面色苍白，双侧瞳孔散大。迅速实施胸外心脏按压，同时面罩给氧准备气管插管，气管插管后，马上接麻醉机，进行机械通气，同时给肾上腺素1mg静脉注射、阿托品0.5mg、多巴胺5mg，给予电除颤，心脏无反应，心电图仍然是一条直线。快速输血、输液，微量泵给予下列药物：肾上腺素0.1ug/(kg·h)、多巴胺10ug/(kg·h)、异丙肾上腺素0.07ug/(kg·h)，不间断进行心脏按压，同时开腹止血、行子宫切除手术，在心脏按压时可以在脉搏血氧饱和度上观察到Sp90%以上，袖带血压60-85/30-40mmHg，历时30分钟停止按压，心电图仍然是直线，在45分钟时，给予硝酸甘油0.3ug/(kg·h)，心脏按压抢救65分钟时，患者心跳恢复，复跳后，患者呈现窦性心律，心电图表现心肌缺血，继续给予肾上腺素0.08ug/(kg·h)、多巴胺10 ug/(kg·h)、硝酸甘油0.3 ug/(kg·h)，手术结束，患者生命体征稳定，正在过床过程中，发现患者眼睛似乎要睁开，给予一个强烈刺激，患者有微动反应，整个抢救观察时间173分钟，在患者运到心内科ICU，过床后，对于呼叫指令患者可以睁开眼睛。回到病房2小时后，患者完全清醒，手术后9天，患者痊愈出院，未留有任何神经系统后遗症。

【讨论分析思考题】

1. 对大失血引起心跳骤停的患者抢救的要点有哪些？

2. 硝酸甘油对心肌灌注有何影响？

3. 肾上腺素如何应用？

4.瞳孔散大能完全判断患者是否脑死亡？

【临床思维要点】

1. 心脏停跳的最及时的抢救措施是人工通气和心脏按压。

2. 在抢救心跳骤停的患者的过程中，合理运用硝酸甘油发挥扩冠、降低肺动脉压的作用，有利于提高复苏成功率。

3. 应用负荷剂量肾上腺素后用微量泵进行肾上腺素静脉维持给药，有利于提高心脏复跳率。

4. 瞳孔散大不能完全判断患者是否脑死亡。

【参考答案】

1. 第一时间对患者进行基本情况判断，要迅速对心跳骤停做出判断，时间要小于10分钟。如果发现脉搏摸不到，就应进行心脏按压，以保证脑组织足够的氧供，避免脑缺氧。手术室人员多时，另一组人马上进行面罩给氧、气管插管，人工通气。在这过程中如果人手多，就静脉注射肾上腺素。千万不要只给药不做胸外按压，在药物发挥作用之前，心脏按压最有用，及早的心脏按压，是患者不成为植物人的关键。心脏停跳的最及时的抢救就是人工通气、心脏按压。给药品、除颤都很重要，但是，为了注射药品、除颤耽误了时间，造成脑缺氧是遗憾的。针对大失血，要快速补液，尽快输血。

2. 硝酸甘油对心肌灌注的影响

1) 作用机制：有机硝酸酯如硝酸甘油被认为可在细胞内转化为亚硝酸酯然后转化为一氧化氮（NO）。NO激活鸟苷酸环化酶使胞内cGMP的浓度升高。cGMP浓度升高最终导致肌球蛋白轻链脱磷酸化，从而舒张血管平滑肌。

2) 心血管系统的作用：在治疗剂量，硝酸甘油有两种主要的作用。其一，它可舒张大静脉，使静脉的血液储存量增大，这可以降低前负荷（静脉回心血量）。从而减少心脏的做功量。其二，硝酸甘油舒张冠状血管，增加心肌的血液供应。通过减少心脏的做功量，硝酸甘油能够减少心脏的氧消耗量。硝酸甘油的作用起效时间为1分钟。在抢救心跳骤停的患者的过程中，发挥硝酸甘油的扩冠作用、降低肺动脉的作用，同时应用多巴胺升高血压，对抗体循环压降低的副作用。

3) 肾上腺素的应用方法：在我们抢救的经验中体会到，肾上腺素1mg静脉注射后，一定要用微量注射泵进行静脉维持给药，因为该药物的起效快，但作用时间短，用微量维持给药，来达到持续作用的血药浓度，心脏复苏成功率高。

4) 瞳孔散大不能完全判断患者是否脑死亡。在该患者的抢救过程中检查到双侧瞳孔散大，抢救患者用药复杂，有一些药物本身会引起瞳孔散大，低血压也会引起瞳孔散大，临床经验表明，瞳孔散大不一定会留下中枢神经系统后遗症，瞳孔散大不代表脑死亡，不要因为瞳孔散大终止抢救。