对于普通人来说，ICU神秘、不可触碰，但作为重症病人求生的“最后一道防线”，ICU被寄予了最大的希冀。从收治、抢救、稳定病情，再到离开，生死线上的挣扎与救援，让医护人员与病人及其家属结成“同盟军”，最终形成如亲似友一般的连结。 ICU里，什么是容易被忽视但又至关重要的？在心肺复苏、机械通气、ECMO、肾脏替代治疗等高科技的机器和药物治疗之外，营养治疗、心理关怀……那些于细微之处展现出来的关爱，也是帮助病人活下来、好起来的关键要素，也亟待被人们看见和理解。2021年，由《医师报》社主办，纽迪希亚公司支持的“让时间停止 把生命留住——重症的100个瞬间图文故事征集活动”，揭开了重症室的众生相，通过这些饱含深情的图文，我们看到ICU不为人知的温柔与刚毅。 孤独与暴瘦 “这是普通人难以想象的感觉，一边嘴巴馋，一边肚子胀。” 回忆起在ICU的日子里，暴瘦、无法进食的同时却没有饥饿感的状态，老单（化名）斟酌了半天用词，最终说了这样一句话。 今年，因高血脂引发胰腺炎的老单先后两次住进了ICU。 先是因为胰腺炎发作紧急入ICU，一待就是十二三天。不能进食，只能输液，150多斤重的老单迅速暴瘦，约30斤的体重“消失”。虽然没有饥饿感，但长期卧床导致肠道功能受影响，老单时不时会有腹胀的感觉。 在长期卧床的重症病人群体中，你很难找到“胖子”。不论在之前体型如何，在与病魔的斗争中，他们大多经历了营养供应不上或者吸收不足的阶段，由此暴瘦。ICU的床逐渐显得宽大，插在身上的管子就像绳子一样，将他们瘦弱的身躯绑在床上，“不能动，只能抬头盯着天花板，一秒一秒地捱过去。”老单说。 老单还经历过一次转院，入院后，保守治疗的他一直高热不退，最后由专家拍板紧急安排了手术。手术后，暴瘦至虚弱的老单直接被送进了ICU，再次回到“最后一道防线”内。 重症的100个瞬间活动投稿—徐慧（枣庄市妇幼保健院） 这次，情况稳住了。 单间、窗帘拉起，监护室形成独立隔绝的空间。再次入住ICU，长达二十多天的漫长时光里，老单的意识一直很清醒，直挺挺地躺在床上，没有手机，没有电视。老单回忆说：“假如是意识模糊也就好了，但我当时一直脑子是很清楚的，就很难受。” 在当时，老单每天最快乐的时间有两个，一个是被推出门去做CT的时候，他感觉“就像被释放一样，外面什么都是很新鲜的”。还有一个就是和家人见面。等待家人的探视时间的到来是他唯一能够纾解情绪的方式。根据规定，ICU的探视的时间在下午的4:00-5:00。假如当天儿子来探视，老单从早上10点就会开始频繁地看时间，“11点了、12点了、1点了、2点了、3点了，3点半了，还有半个小时儿子就进来了……” 但即便他非常渴望并珍视这一个小时的探视时间，老单在儿子来看他的时候，还是常常跟他说，“你别来了，多麻烦”。他说，“人不能太自私，儿子也是要工作的”。 最终，“孤独”成为他在ICU的时光里浓重的底色。 关怀，于细微之处 “我们医生其实有两种价值，一种是治疗价值，病人的治疗需要你；还有一种是心理价值，体现在对病人以及家属的安慰和陪伴。” 重症的100个瞬间活动投稿—付东琳（重庆市人民医院） ICU里的医护人员越来越多地关注到病人的心理与情感，常州市武进人民医院的ICU医生陈丹就是其中之一。因为始终秉承“两种价值”这一理念，陈丹练就了对于病人诉求的敏锐觉察，有时候，这种觉察甚至只需一眼。 2019年秋，一对八十多岁的老夫妻因为呼吸衰竭同时进入常州市武进人民医院ICU。 武进人民医院的ICU是一个个单间，相邻单间用大块玻璃隔断，窗帘没有拉起来时，隔壁的情况一目了然。 老爷子当时已经呼吸急促，口唇紫绀，说不出话，但仍努力挣扎着侧身，目光锁定在隔壁单间的老伴身上。老太太病情轻一些，戴着无创面罩，呼吸机支持下，缺氧很快得到纠正，生命体征也还平稳，目光同样看向了老爷子。 陈丹对老爷子讲：“现在情况比较危险，要给你气管插管了，不要紧张，可能会有些难受。”老爷子有些抗拒，摇摇头，突然激动了起来，艰难地抬起手，指了指隔壁，又将目光投向陈丹。 十多年ICU经验的陈丹，瞬间就明白了老爷子的意思：他想和老伴说话。情况危急，陈丹给老爷子戴上无创呼吸机，又拿来了写字板，把笔塞到老爷子手里，对他说：“老爷子，你有什么话写下来，我会拿给你老伴看的，不能再耽搁时间了。” 老爷子用颤巍巍的手写下了歪歪扭扭的五个字：“欠情，快活点！”前两个字是对过往表达歉意，后三个字是对老伴的未来寄予希望。尽管倾力救治，故事的最后还是没有奇迹出现。而那块最后关头递上的写字板上的五个字，就成为老爷子留给老太太的最后一句话。 病人给妻子的留言 重症的100个瞬间活动投稿—陈丹（常州市武进人民医院） “口渴、疼痛、想见亲人……”陈丹那块重症监护室里的写字板，不断传达着无法言语的重症病人的心声，成为他们表达的一个窗口。 “治疗之外，心理上的关怀对于病人其实也是非常重要的。” 从业16年的陈丹，曾经遇到过病人因为过于恐惧，在出了ICU之后做噩梦，心理情绪的崩溃直接影响病情恶化，最终再次回到ICU。 因此，在武进人民医院，对于收治的病人，有条件就给予单间，一方面是保证抢救场面不出现在病人面前，另一方面也避免人来人往打扰到病人休息，尽可能地加强病人的睡眠。同时，每天对笑脸相迎、言语安慰，缓解病人本人及家属的紧张情绪。“陪伴病人一起度过艰难的时光，给他鼓励与信心。” 重症的100个瞬间活动投稿—袁如意（江西省新余市人民医院） 老单的“孤独感”，在ICU里并不少见。而ICU医生们也都明白，与家人的沟通，是消解“孤独”的最佳方式。 因此，在疫情来临，家属无法进入ICU探视后，西安交通大学第一附属医院重症医学科张蕾第一时间主张视频探视。由医生带着手机到病床前，与病人家属进行连线，时长10分钟，“清醒的病人可能聊的时间长一点，没有清醒的，也让家属看一看病人的情况。”视频探视结束，张蕾会继续跟家属沟通病情。 重症的100个瞬间活动投稿—王斌（武汉市第三医院） 十多年的重症临床经验告诉她，家属密切了解病人的情况，不仅能够给到病人安慰，也能减缓医生的压力。 “很多家属不能理解'为什么昨天还好好的，今天病情就突然恶化了？’”张蕾提到，“家属见不到病人，唯一的信息来源就是医生，家属会因为病情的转折而焦虑，这种时候，医生会面临更大的压力。”所以她始终坚持，病人与家属、医生与家属都需要尽可能保持沟通，“互相理解并支持，才会有美满的结局”。 重症的100个瞬间活动投稿—于洪志（天津市海河医院） 张蕾与同事也越来越注重对于病人的人文关怀，医护人员定期开家属沟通会之外，他们每天给病人洗头擦身子，给病人做一些早期的康复治疗，或者是播放音乐舒缓病人心情，手套上给病人画个笑脸……“尽可能地让病人处于一个还是比较舒适的状态”。 “病人跟医生实际上是朋友是亲人的关系。”张蕾表示，“因为重症病人的病情随时都在变化，所以医生一定要守在床边，严谨敏锐地观察。无论过程有多么地复杂或者艰难，在ICU里大家的目标是很纯粹的，就是希望病人可以好起来。”张蕾的目标，也是众多重症医护人员的心中所想。 即便感觉孤独，老单对于重症科室医护人员的评价依然很好。“他们各方面做得都不错，很多医生护士都跟我交朋友了”。 “如履薄冰地往前走” 重症病人的病情每天都在变化，医护人员往往需要根据病人最新的情况来定制个性化方案。在强调综合救治的重症医学科，全方位的评估和治疗要求医生对病人的身体状况有细节性的把握。 在这些细节中，营养供给也是需要倾注心血的关键一步，它维持着身体最基本的平衡，对后续治疗的推进起到了辅助作用。研究表明，在病人入住ICU的24-48小时内启动早期肠内营养，能够有效的维护肠道屏障功能，改善病人营养状态，缩短病人入住ICU的时间。[1] 80岁的冯老爷子就受益于精细化的营养治疗。 2019年11月，冯老爷子因为“食管破裂、多器官功能衰竭”进入ICU，病情十分危重。医生不得不反复告知病情及预后，让家属做好一切准备。 入院前期，因为食管破裂、意识不清醒，冯老爷子不能直接进食，在尽力抢救治疗的同时，张蕾与同事针对冯老爷子不同时期不同状态，制定了非常完整细致的个性化营养方案。早期没有办法放置胃管，就通过静脉打营养针，注入脂肪乳、氨基酸这类人体必需营养。 “能经正常的消化道（食管、胃、肠等）吸收营养是最好的。”因此，随着病情稳定下来，冯老爷子做了手术，术中医生放置了一个空肠营养管来解决他后续的营养问题。“给了他一个生命管线，让他慢慢从肠外营养过渡到肠内营养。” 有了空肠营养管之后，营养方案还是需要细化。冯老爷子最先接受的是滋养型肠内营养剂，短肽类，是预先消化好的，不会增加肠道负担。 病人胃肠道耐受的情况，比如病人的体重、营养指南的推荐量，都是张蕾与同事考量的因素。“从短肽类无渣的肠内营养液逐步过渡到含膳食纤维的整蛋白营养液，所有加入的成分以及用量都是经过计算的，一步一步，非常细致。” 冯老爷子的进食方式也在根据病情不断调整，从最初的静脉注射，到经空肠管输入营养液，最后是经口进一些流食，慢慢过渡到正常的饮食。 在此期间，张蕾与同事十分注重观察评估病人的肠道功能。有的病人因为长期卧床、感染、或者身体机能等方面的原因，肠道菌群是紊乱的，输入肠内营养液就有可能引发腹胀、拉肚子或者反流等状况。 “基本上我们每天都会去评估病人的营养耐受状态。很谨小慎微、如履薄冰地往前走。重症医学科内，病人的情况瞬息万变，可能上一分钟情况还可以，下一分钟就不行了，断崖式的发展。” 冯老爷子年龄大，病情又复杂波折，中间起起伏伏，也有几次很危险的时刻。除了营养问题之外，冯老爷子的意识状态、多重耐药、血流动力学的评估，重重考验摆在医生们的面前，每走一步，都是慎之又慎。 在历经138天的“生死难关”之后，冯老爷子终于痊愈出院。后来，冯老爷子的家人告诉张蕾，在出院那天，他们删掉了原本写好的追悼词，转而为医生们写了一封感谢信。 重症的100个瞬间活动投稿—张蕾（西安交通大学第一附属医院） 营养，步步为营 康复期的营养问题常常容易被忽略，但对于重症病人来说，这一点其实非常关键。 张蕾就见过已经恢复得差不多的病人，因为喝了一碗鸽子汤，对里面的蛋白不耐受，开始肚子胀、拉肚子，最后感染休克。“我们肯定希望病人能够进食，这更利于身体机能的恢复，但是'正确的营养’，无论在哪个阶段都是不能忽视的。” 对于无法直接进食、肠道功能薄弱的重症病人来说，机体营养如何实现一直都是医生极为关注的问题。肠内营养液通过营养管输送入病人的体内，满足维生素，矿物质和微量元素等人体所需的营养要素。作为医学营养品牌，纽迪希亚深度关注重症病人的营养需求，深耕肠内营养。当使用场景聚焦在ICU，纽迪希亚关注到了重症病人的营养问题，针对不同的群体，研发全面营养解决方案的需求。 在住院过程中约3个月没有吃过食物的老单，基本都依赖肠内营养液维持其营养需求。最多的时候，他每天要输三瓶肠内营养液，每瓶500mL；后来能吃流食之后，就改为输一瓶。老单说，因为肠内营养液对他来说太“日常”了，他看久了护士的操作，慢慢自己也学会了更换瓶子的方法。 “那个时候我就想好了，出院以后，要多关注自己和家人的营养。”ICU的经历让老单认识到营养的重要性，“营养要全面，底子打好，对后续的恢复是有帮助的。” 现在，老单的体重在逐步恢复到了108斤，能够自己照顾自己，还会买菜给家里人做饭。 在ICU里，最紧迫的是时间，最漫长的也是时间。 张蕾陪伴冯老爷子在昏迷与清醒间与病魔共同对抗了138天，最终冯老爷子以稳定的状态顺利出院；陈丹上班时随身带着纸笔，让病人能够第一时间写出自己想说的话；熬过漫长恢复期的老单每次回去复诊，总还是要去看看自己的医护朋友们。 在众多的故事里，重症治疗的意义与情感支持不断地蜕变与沉淀。陈丹说：“病人离开ICU并不是最终的目标，未来更好的生活才是。” 一天清晨，张蕾打开手机，看到了冯老爷子的女儿发来的视频，视频里的老人正跳着广场舞，精神矍铄，丝毫不见病痛的困扰。“即使是离开了医院，他也是那么愿意和你分享自己的生活。”张蕾觉得，这是身为重症医生最幸福的时刻。 重症室的日常里，不仅需要科学、包容，也含有对个体的支持。综合、全面的关怀才能最终驱散病痛，让孤独溃败，支撑病人和家庭去迎接一个全新的开始。 重症的100个瞬间活动投稿—李旭（香港大学深圳医院） 参考文献： [1]赵中林、刘亚林. ICU重症患者行早期肠内营养的效果分析[J]. 维普期刊, 2015. |
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