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周逊 肾内科主任医师 血肌酐升高了，多数患者就可作出肾衰竭的诊断。血肌酐持续升高一直未降下来，就要考虑是慢性肾功能不全或慢性肾衰竭引起的。然后，可根据血肌酐的检测结果估算或另外测算出肾小球滤过率（GFR）或肌酐清除率（CCr），再对慢性肾脏病进行分期。血肌酐升高的慢性肾脏病，多从CKD 3期开始，分别为CKD 3a期、CKD 3b期、CKD 4期及CKD 5期。一般来说，血肌酐刚开始升高的CKD 3a期（GFR介于45-60ml/min之间），病情进展速度相对来说是非常缓慢的；血肌酐升高较多的CKD 3b期与CKD 4期（GFR介于15-45ml/min之间），病情进展速度相对较快；血肌酐明显升高的CKD 5期（GFR小于15ml/min），病情进展速度将会更快。  对于血肌酐已经升高的慢性肾脏病患者来说，病情进展速度快或慢的原因是多方面的，其中就与患者出现各种并发症有关。也就是说，当慢性肾功能不全或慢性肾衰竭患者出现如下五大并发症时，肾病患者的病情会加快进展，即形成“恶性循环”。然而，若能纠正这些并发症，就可以稳住肾功能，延缓慢性肾脏病的进展速度。 1.肾性高血压 血肌酐升高的慢性肾功能不全或慢性肾脏病3-5期患者更容易并发肾性高血压，而高血压又会反过来伤害肾脏，造成血肌酐继续升高，它们之间会形成“恶性循环”。高血压越严重及持续时间越长，对肾脏的伤害就越厉害，慢性肾脏病进展速度也就越快。无论并发的肾性高血压有没有症状，其危害性一样大。若能积极治疗高血压，并将血压控制达标，就可阻止或延缓血肌酐继续上升及稳定肾功能。可根据具体病情选择降压药，如CKD 3期仍可选择沙坦或普利类降压药，多数CKD 3-5期患者都可选择地平类降压药，血压仍未降至正常范围，患者还可选择洛尔类或其它类型降压药，总之必须将血压控制达标。 2.肾性贫血 血肌酐升高的慢性肾功能不全或慢性肾脏病3b-5期患者更容易并发肾性贫血，而贫血又会反过来伤害肾脏，造成血肌酐继续升高，它们之间也会形成“恶性循环”。同样，越是严重的贫血或时间持续越长的贫血，对肾功能的影响就越大，慢性肾脏病的进展速度也越快。逐渐出现的贫血，患者可以没有明显乏力与头昏表现，但是其危害性并不会因此而减少。若能积极治疗贫血，并将血红蛋白纠正达标，就能阻止或延缓血肌酐继续上升及稳定肾功能。可根据具体病情选择抗贫血药物，如使用铁剂（如琥珀酸亚铁或蔗糖铁）、补充叶酸（如叶酸片）、口服低氧诱导因子（如罗沙司他）或注射红细胞生成刺激剂（如促红细胞生成素）等。  3.高尿酸血症 血肌酐升高的慢性肾功能不全或慢性肾脏病3-5期患者也容易继发高尿酸血症，而高尿酸血症又会反过来伤害肾脏，造成血肌酐继续升高，它们之间也会形成“恶性循环”。同样，血尿酸水平越高或持续时间越长，对肾功能的损伤就越大，慢性肾脏病的进展速度也会进一步加快。继发的高尿酸血症，患者可以不出现与之有关的异常表现，少数患者也可出现痛风性关节炎，表现为关节的红肿热痛及功能受限，这都会同时伤害到肾脏。若能将血尿酸降下来，就可阻止或延缓血肌酐继续上升及稳定肾功能。可根据具体病情选择促进排泄的降尿酸药（如苯溴马隆）或抑制生成的降尿酸药（如非布司他）等。 4.低蛋白血症 部分血肌酐升高的慢性肾功能不全或慢性肾衰竭患者也可并发低蛋白血症及营养不良，而低蛋白血症与营养不良又会反过来伤害肾脏，造成血肌酐进一步升高，它们之间也会形成“恶性循环”。同样，越是严重的营养不良，对肾脏造成的伤害就越大，慢性肾脏病的进展速度也会加快。低蛋白血症与营养不良，一般表现为血浆白蛋白低下与体重明显减轻及体型消瘦，还会出现与病情不相符合的水肿。纠正低蛋白血症并改善营养状态，就可以在一定程度上延缓病情的进展速度。可通过调整饮食结构与控制蛋白尿来达到治疗目的，要求患者不能过度低蛋白饮食，并根据具体病情选择使用相关药物以用于降低尿蛋白。  5.代谢性酸中毒 血肌酐升高的慢性肾衰竭或慢性肾脏病4-5期患者往往会并发代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒又会反过来伤害肾脏，造成血肌酐继续升高，它们之间亦可形成“恶性循环”。同样，越是严重的代谢性酸中毒或时间持续越长，对肾功能的影响就越大，慢性肾脏病的进展速度也会进一步加快。轻中度代谢性酸中毒，可以不出现症状；重度代谢性酸中毒可出现恶心欲吐或呕吐等消化道症状。若能积极纠正代谢性酸中毒，也可以在一定程度上延缓肾衰进展的速度。可选择口服或注射碳酸氢钠等碱性药物。 当慢性肾脏病进展到了血肌酐已经升高阶段的时候，不要只盯住血肌酐这一个项目，而应该同时关注如上五大并发症，这是因为它们与血肌酐之间可形成“恶性循环”，从而造成患者的血肌酐越来越高及病情更加严重。纠正这些并发症，就能够阻止或延缓病情，甚至有希望避免尿毒症。 |
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